ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ Врожденная мышечная кривошея Кривошея — деформация шеи врожденного или приобретенно-го происхождения, характеризующаяся неправильным положе-нием головы — наклоном вбок и поворотом ее. Возникает кри-вошея чаще всего вследствие патологических изменений в мяг-ких тканях, главным образом в грудино-ключнчно-сосковой мыш-це (m. sterno-cleido-mastoidcus), реже — в результате аномалий-иого развития шейного отдела позвоночника. Исходя из патогенеза страдания, различают мпогенную, ос-сальную, неврогенную, дермо-десмогенную и компенсаторную формы. Врожденная мышечная кривошея, по данным большин-ства исследователей, по отношению к другим врожденным за-болеваниям опорно-двигательного аппарата составляет от 5 до 12% (С. Т. Зацепин), занимая по частоте третье место после врожденной косолапости и врожденного вывиха бедра. По мнению ряда авторов (С. Т. Зацепин, М. О. Фрпдлянд), указанная деформация встречается преимущественно у девочек и чаще бывает правосторонней. Врожденная мышечная кривошея может быть и двусторонней. В числе симптомов при этом заболевании нужно отметить огра-ничение наклона головы в противоположную сторону в связи с укорочением грудино-ключично-сосковой мышцы. Этнология и патогенез. Причина и развитие страда-ния остаются не вполне выясненными и в настоящее время. Все существующие теории не могут полностью объяснить многооб-разие клинической картины и сущность патологического про-цесса. В течение многих лет господствовало мнение о том, что мы-шечная кривошея возникает вследствие неправильного положе-ния плода. Только в 1838 г. Штрокмайер впервые высказал предположе-ние, что мышечная кривошея возникает вследствие поврежде-ния грудино-ключично-сосковой мышцы в момент родов, а об-разовавшаяся гематома и ее последующее рубцевание приводят к укорочению этой мышцы. Травматическая теория происхождения мышечной кривошеи нашла много сторонников. Так, по мнению С. А. Новотелыюва, родовая травма приводит не только к укорочению грудино-клю-чично-сосковой мышцы, но и к рефлекторному нарушению ее трофики, в результате чего происходит сморщивание мышцы. Однако дальнейшие наблюдения ряда исследователей не под-твердили травматической теории возникновения мышечной кри-вошеи, не удалось получить крови при пункции измененной части грудино-ключично-сосковой мышцы и при ее гистологиче-ском исследовании. А. В. Протасевич (1934) перерезал эту мышцу у 2-недельных кроликов, однако рост ее в дальнейшем не нарушался. Петерсон считал, что в результате неправильного положения плода в полости матки наступает стойкое укорочение грудино-ключично-сосковой мышцы, которое осложняет роды и нередко приводит к повреждению этой мышцы. В 1895 г. Микулич впервые выдвинул воспалительную тео-рию мышечной кривошеи. Автор полагал, что в результате про-никновения в грудино-ключичпо-сосковую мышцу плода микро-бов возникает хронический ннтерстицпальпый миозит, приводя-щий к развитию указанной деформации. В 1902 г. Фелькер высказал предположение, что мышечная кривошея является следствием ишемии. Ишемическая контрак-тура грудино-ключично-сосковой мышцы, с его точки зрения,— результат давления плечика плода на верхнюю часть шеи, что может привести к сдавлению этой мышцы в ее нижней части, которая, по мнению автора, не имеет собственных сосудов и снабжается кровью от верхней половины. Вместе с тем гру-дшю-ключично-сосковая мышца снабжается кровью от большо-го числа артериальных ветвей, имеющих многочисленные ана-стомозы; даже в измененной части этой мышцы удается обна-ружить неизмененные сосуды с сохранившейся проводимостью. В связи с этим, не отвергая полностью предположение о воз-можности нарушения кровоснабжения грудино-ключично-соско-вой мышцы при родах, нельзя считать ишемию мышцы единст-венной причиной возникновения мышечной кривошеи, что под-тверждается и рядом гистологических исследований. С нашей точки зрения, совпадающей с мнением II. Н. Алек-синского (1896), В. М. Афанасьевой (1944) и С. Т. Зацепина (1960), правильнее всего считать, что врожденная мышечная кривошея возникает вследствие врожденного порока развития грудино-ключичио-сосковой мышцы. Травма, которая нередко наблюдается во время родов, особенно при ягодичном нредле-жании, только как бы усугубляет деформацию. Степень выра-женности страдания находится в прямой зависимости от тя-жести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани соединительной. Поэтому с клинически выра-женными симптомами врожденной мышечной кривошеи рож-даются только те дети, у которых количество недоразвитых мышечных волокон значительно или большая часть мышцы за-мещена волокнистой соединительной тканью. Подтверждением этого служат наблюдения Костендика, который у 2,6% ново-рожденных отметил клинически недоразвитие грудино-ключично-сосковой мышцы при отсутствии выраженных симптомов кривошеи. Клиника. Картина врожденной мышечной кривошеи чрез-вычайно разнообразна и в основном зависит от возраста ребен-ка. Как правило, в первые 7—10 дней жизни больного недо-развитие грудино-ключично-сосковой мышцы удастся обнару-жить лишь у части из них. Так, С. Т. Зацепин на 649 обследо-ванных новорожденных обнаружил врожденную мышечную кривошею только у 29. Только на 2—3-й педеле жизни ребенка пострадавшая грудино-ключично-сосковая мышца претерпева-ет значительные изменения — она утолщается в средней или нижне-средней своей части, уплотняется и укорачивается, вслед-ствие чего на соответствующей половине шеи появляется при-пухлость плотной консистенции, не спаянная с подлежащими мягкими тканями. При появлении плотного тяжа возникает на-клон головы, позже — асимметрия в размерах и расположении ушных раковин. С возрастом у большинства детей уплотнение в области гру-дино-ключично-сосковой мышцы значительно уменьшается или полностью исчезает. В меньшей же части случаев уплотнение и утолщение этой мышцы постепенно нарастают, она стано-вится менее эластичной, растяжимой и укорачивается. Увеличи-вается наклон головы и поворот ее, ограничивается ее подвиж-ность, становится более заметной асимметрия лица, появляется асимметрия черепа. Наиболее выражена деформация при врожденной мышечной кривошее в 3—6-летнем возрасте. Тяжесть ее обусловливается главным образом отставанием в росте грудино-ключично-соско-вой мышцы при правильном росте шейного отдела позвоночника. При клиническом осмотре больного ребенка спереди обна-руживается резкая асимметрия лица и черепа. Голова накло-нена вперед и в сторону измененной грудино-ключично-соско- ой мышцы, но повернута в противоположную сторону. Отме-лется более высокое стояние надплечья и лопатки на стороне юражения. При осмотре больного сзади заметна асимметрия шеи, наклон поворот головы, более высокое стояние лопатки. У большин-тва больных измененными бывают обе ножки груднно-ключич-о-сосковой мышцы и только у части из них —одна. Пораженная груднно-ключично-сосковая мышца обычно тонь-е нормальной, имеет форму тяжа, плотного на ощупь. Как равило, укороченной на стороне поражения оказываются тра-ециевидная и передняя зубчатая мышцы, что и приводит к асимметричному стоянию надплечья и лопатки. Натяжение пострадавшей грудино-ключично-сосковой мышцы о мнению С. Т. Зацепина, связано не с ее тоническим сокра-щением, а с тягой противоположной здоровой мышцы, стремя-ейся выровнять положение головы. Степень укорочения груднино-ключично-сосковой мышцы зависит в основном от величины несоответствия в ее длине и шейного отдела позвоночника, яжесть наклона и поворота головы обусловлены изменениями соответствующей ножке этой мышцы. Так, при поражении преимущественно грудной ножки больше выражен поворот го-овы, а при грубых изменениях ключичной — наклон ее. Натяжение грудино-ключично-сосковой мышцы и наклон го-овы приводят к изменениям в шейном и грудном отделах позвоночника. Лоренц разделяет их на два типа. При нерезко выраженной деформации наблюдается простой кифоз в шейном отделе, выпуклостью обращенный в сторону, противоположную деформации. При более тяжелой форме страдания и у детей старшего возраста, как правило, обнаруживается S-образный сколиоз шейного, грудного и поясничного отделов позвоночни-ка. Тяга грудино-ключично-сосковой мышцы влияет на форму почины и сосцевидного отростка, который у больных с врож-денной мышечной кривошеей увеличен, а ячейки воздухоносной полости его более крупные. Как правило, изменяется направление слухового прохода. Половина головы на измененной стороне становится более уплощенной и широкой. Глаза и брови на стороне поражения расположены ниже, чем на здоровой. Наблюдается неправильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных полостей носа, носовой перегородки, твердого неба. Сопутствующими симптомами при врожденной мышечной кривошее яв-ится ограничение полей зрения. Рентгенография при врожденной мышечной кривошее, кроме симметрии черепа, других изменений не выявляет. Чрезвычайно редко наблюдается укорочение обеих грудино-ключично-сосковых мышц. При этом голова у ребенка накло-нена либо назад так, что затылок приближается к спине, а лицо смотрит вверх либо вперед. Указан-ная деформация возникает в тех случаях, когда длина грудино-ключично-сосковых мышц настолько не соответствует длине шейного отдела позвоночника, что больной не в со-стоянии наклонить голову ни впе-ред, ни назад. Как правило, у таких больных объем движения головы резко ограничен преимущественно в сагиттальной плоскости, шейный отдел позвоночника значительно укорочен. Дифференциальная д и агностика. Распознавание врож-денной мышечной кривошеи на пер-вом году жизни ребенка не пред-ставляет значительных трудностей,. так как приобретенные формы деформации у них встречаются чрезвычайно редко. У детей старшего возраста врожденную мышечную кривошею необходимо дифференцировать с синдромом Клиппеля—Фейля, шейными ребрами, клиновидными полупозвонками шеи, кры-ловидной шеей, а также с приобретенными формами криво-шеи— болезнью Гризеля (см. ниже), спастической, дерматогеи-ной и десмагснной формами кривошеи. Спастическая кривошея является одним из видов гиперкинеза и характеризуется движениями, не подчиняющими-ся воле больного, или вынужденным положением головы вслед-ствие чередования клопическнх и тонических судорог шейных мышц. Страдание возникает после перенесенного энцефалита, развивается постепенно и со временем неустанно прогрессирует. Д ер м а тоге и и ые формы кривошеи обусловлены нали-чием обширных рубцов в области шеи после ожога, волчанки. Десмогенные формы кривошеи — результат шейных лимфаденитов или флегмон. Кривошея вследствие хронических воспалительных процессов в грудино-ключично-сосковой мышце: является результатом миозита, сыпного тифа, малярии, скарла-тины, гуммозного сифилиса. Наклоненное положение головы возможно как следствие травмы или патологического процесса в телах шейных позвонков — остеомиелита, туберкулеза, акти-номикоза, новообразований. Лечение. Консервативное лечение мышечной кривошеи следует начинать с 2-неделыюго возраста ребенка. В основном оно заключается в корригирующих гимнастических упражне-ниях, проводимых 3—4 раза в день по 5—10 минут. При этом голову ребенка, лежащего на спине, обхватывают обеими руками и придают ей по возможности правильное положение, т. е-наклоняют в сторону, противоположную пораженной мышце, и поворачивают в здоровую. Описанная манипуляция настолько проста, что с успехом может быть выполнена матерью. Лечебную гимнастику надлежит проводить без насилия, так как в резуль-тате чрезмерного растяжения грудино-ключично-сосковой мышцы могут наступить еще более глубокие ее изменения. Одновремен-но назначается массаж здоровой грудино-ключично-сосковой мышцы и разминание пострадавшей, а также курс физиотера-певтических процедур (УВЧ). У детей в возрасте 6—8 недель с целью предупреждения руб-цевания пострадавшей мышцы может быть проведен курс ионо-гальванизацпи с йодистым калием, состоящий из 30 сеантов,-Курс лечения может быть повторен через 3—4 месяца. Большое значение в этот период следует придавать массажу всей поло-вины лица и шеи на больной стороне. Для удержания головы ребенка в достигнутом положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного во-ротника Шанца либо чепчика, тесемками прикрепляющегося" с больной стороны к матерчатому лифчику. Можно уложить-ребенка в специально изготовленную гипсовую кроватку либо фиксировать голову в правильном положении между мешочка--ми с песком. Кроватка новорожденного в помещении должна быть установ-лена таким образом, чтобы к стене была обращена здоровая половина шеи. Следя за происходящим в комнате и поворачи-вая голову в сторону измененной мышцы, ребенок будет не-произвольно придавать ей правильное положение. При нерезко выраженной форме мышечной кривошеи своевре-менное консервативное лечение приводит к полному излечению ребенка на первом году его жизни. При более тяжелой степени деформации консервативное ле-чение нужно продолжить до 3-летнего возраста, когда полно-стью исчезнут симптомы увеличения в объеме и уплотнения грудино-ключично-сосковой мышцы. У некоторых больных при значительном недоразвитии гру-дино-ключично-сосковой мышцы устранение деформации воз-можно только оперативным путем. Оперативное лечение врожденной мышечной кривошеи с целью устранения основных симптомов деформации показа-но детям 3—4 лет либо тем больным старшего возраста, у ко-торых проведенное консервативное лечение не привело к ста-билизации патологического процесса. Показанием к операции является нарастающая асимметрия лица и черепа, развитие которой в отличие от симптомов натяжения мышиы и наклона головы предупредить консервативными методами нельзя.
Сколиоз шейного отдела позвоночника возникает из-за различных патологических процессов. Особенно подвержены этой патологии дети школьного возраста. Они имеют более мягкий костный каркас, который подвержен различным изменениям. Искривление может произойти и у взрослых пациентов.
Характеристики заболевания
Шейный отдел позвоночника выполняет несколько основных функций. Он необходим для осуществления подвижности головы. Если в нем возникают патологические процессы, то данная функция нарушается. Причиной нарушения положения и подвижности головы может стать сколиоз. Данное заболевание влияет на расположение сегментов позвоночного столба. Процесс может затрагивать один или более позвонков.
Патология протекает в простой и сложной форме. При простом сколиозе наблюдается изменение расположения одного позвонка. Происходит формирование бокового угла наклона позвоночника. При этом происходит изменение расположения головы. Это, в свою очередь, влияет на выполнение функций различных систем.
Сложный сколиоз влечет смещение нескольких сегментов позвоночника. На столбе формируется дуга. При шейном сколиозе формируется одна дуга, но может произойти скручивание позвоночника по своей оси. Такое искривление протекает в несколько основных этапов. Выделяется 4 степени сколиоза. От степени искривления зависит метод лечения.
Причины искривления столба
Шейный отдел позвоночника является наиболее уязвимой его частью. На положение шейных позвонков влияют такие причины, как:
Основной причиной нарушения положения шейных позвонков является неправильное положение головы. Такое изменение наблюдается у многих школьников. Происходит это из-за неправильного размера школьной парты. При обучении ребенку необходимо сильно наклонять голову к учебнику. Шейный отдел принимает неправильное положение. С течением времени позвоночник привыкает к этой позе. Формируется сколиоз шейных позвонков.
У взрослых пациентов сколиоз наблюдается при наличии сопутствующих заболеваний позвоночника. Одной из причин является остеохондроз шейного отдела. Патология выявляется при рентгенографическом исследовании. При этом происходит частичное разрушение одного из позвонков. Разрушенный сегмент оказывает патологическое давление на межпозвоночный диск. Он воспаляется. У пациента появляются болевые ощущения. Болезненность заставляет пациента принимать неправильное положение головы. Такая форма вызывает сложный сколиоз шейных сегментов. Устранять его можно только при сопутствующем лечении остеохондроза.
Патологическое искривление обнаруживается и при рахите. Рахитные изменения влияют на окостенение позвонков. Заболевание выявляется в раннем возрасте и провоцирует неправильное затвердевание костного каркаса. С течением времени ребенок растет. Его вес меняется. Вес влечет повышение нагрузки на позвоночник. Он изменяет свою форму.
У некоторых пациентов наблюдаются различные врожденные патологии позвоночного столба. Так, в позвоночнике могут обнаруживаться патологически сформированные сегменты. Одной из причин шейного сколиоза является клиновидная форма полупозвонка. Патология сопровождается наличием дополнительных несформированных позвонков. Устраняется такой сколиоз только хирургическим методом.
Травмирование шейного отдела также влечет сколиоз. Тяжелые травмы позвоночника вызывают смещение нескольких сегментов или полное разрушение одного из позвонков. Терапия проводится только под строгим врачебным контролем.
Симптомы и осложнения искривления
При сколиозе шейного отдела позвоночника у пациента наблюдаются различные дополнительные признаки. Симптомами сколиоза считаются такие явления, как:
- Боль в шее;
- Нарушение зрения;
- Снижение умственной активности;
- Изменение положения головы.
При шейном сколиозе часто появляется боль. Она локализуется на поврежденном участке позвоночного столба. Снимается неприятное ощущение только сильными обезболивающими препаратами. Лекарственные средства не дают длительного облегчения. Необходимо увеличивать дозировку.
Также патология сопровождается нарушением зрения. При шейном сколиозе происходит защемление нервных окончаний позвоночного столба. Передача сигналов к мозгу нарушается. Происходит снижение зрения.
Длительное неправильное положение сегментов влияет и на умственную работу. Человек становится рассеянным. Его мозговая активность снижается. Это явление неприятно для школьников. Происходит снижение обучаемости.
Внешним признаком шейного сколиоза является изменение положения головы. При этом наблюдается смещение плечевого отдела. Человек выбирает неправильное положение для улучшения кровообращения.
Сколиоз шейного отдела может стать причиной развития различных осложнений. Основным осложнением является появление сильных головных болей. Часто боли имеют мигренозный характер. Эти ощущения не снимаются обычными обезболивающими средствами. Необходима дополнительная терапия мигреней. Также может произойти и нарушение слуха. Многие больные жалуются на шум в ушах. Данное явление возникает из-за усиления кровообращения в сосудах головного мозга. Кровоток усиливается из-за нехватки кислорода в головном мозге. Сосуды увеличиваются в объеме, происходит усиление черепно-мозгового давления.
Также данная патология опасна и для сердечной деятельности. Работа миокарда при сколиозе усиливается. Происходит ускорение мышечных сокращений. Это нужно для ускорения выброса крови в вены. Длительная активная работа миокарда вызывает нарушение его физиологических свойств. Сердечная мышца становится тонкой. Увеличивается риск ее разрыва. Это чревато инфарктом.
Диагностика и лечение
Сколиоз шейного отдела можно установить самостоятельно. Для этого необходимо принять положение стоя. Голова сильно наклоняется вперед. При этом виде заболевания обнаруживается дуга или угол на позвоночнике. Он и является сколиотическим изменением. Если же признаки заболевания есть, а обнаружить его не удается, необходимо посетить специалиста. Он поможет правильно диагностировать патологию.
Для лечения сколиоза используются различные методы. Основное воздействие осуществляется мануально. При мануальном воздействии врачи используют специальную массажную технику. Она сопровождается устранением мышечного спазма и восстановлением нервного импульса. В сложных случаях к массажу подключается иглоукалывание. Медицинские иглы устанавливаются на точки позвоночника, отвечающие за обменные процессы. Усиление обменных процессов позволяет ускорить выздоровление пациента.
Рекомендуется выполнять и специальные упражнения. Комплекс физических упражнений позволяет снизить нагрузку с позвоночника. Это поможет столбу расслоиться.
Любое сколиотическое изменение должно сопровождаться врачебным контролем. Самостоятельно лечиться не рекомендуется. При правильном воздействии сколиоз шейного отдела позвоночника устраняется.
Когда боли в спине невозможно уже терпеть. МассажерШиацу для шеи, спины и плеч JinKaiRui представляет собой новейшую усовершенствованную модель 3-го поколения. Массажер JinKaiRui предназначен для расслабляющего и лечебного массажа шейно-воротниковой зоны, спины, плеч, поясницы и других участков тела (живот, руки, ноги, ягодицы, стопы). Просто незаменим для тех, у кого имеется остеохондроз, другие проблемы со спиной
ВРОЖДЁННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. СКОЛИОЗ. ПОРОКИ ОСАНКИ. ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ (ВЫВИХ БЕДРА, КОСОЛАПОСТЬ, СИНДАКТИЛИЯ, ПОЛИДАКТИЛИЯ). СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ.ВРОЖДЁННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Врождённая мышечная кривошея возникает в результате дисплазии груднинно-ключично-сосцевидной мышцы и занимает второе место среди врождённой патологии у детей, достигая 5-12%.
Существуют взгляды, что причиной врождённой кривошеи являются:
Вынужденное положение головки ребенка в матке с обвивкой шеи пуповиной;
Травма во время родов;
Воспалительные или дистрофические процессы в мышце (интерстициальный миозит, ишемия и тому подобное).
Наличие в мышце веретенообразной припухлости рассматривают как кровоизлияние, которое возникает во время прохождения головки по родовым путям, в результате надрывов, избыточного растягивания диспластичной мышцы.
Клинические проявления мышечной кривошеи зависят от возраста ребенка и формы заболевания. Клинически выделяют легкая, средняя и тяжелая формы кривошеи.
Легкая форма, а иногда и средняя, не специалистами достаточно часто не диагностируется. Дети поступают на лечение, когда возникают органические изменения лицевого скелета. Средние и тяжелые формы мышечной кривошеи в диагностике не сложны
Характерными симптомами мышечной кривошеи являются: наклон набок головки ребенка, поворот подбородка в противоположную наклону головки сторону. Попытка пассивно вывести головку в прямое положение не имеет успеха из-за значительного напряжения груднинно-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне средней трети мышцы визуализируется и пальпируется веретенообразное утолщение, не спаянное с прилегающими тканями, что расположено в брюшке мышцы. С ростом ребенка все симптомы нарастают, эластичность груднинно-ключично- сосцевидной мышцы уменьшается. После 1-го года жизнь начинает проявляться асимметрия половины лицевого скелета и черепа на стороне наклона головки (рис. 1).
Рис. 1 Вид ребенка с врождённой мышечной кривошеей.
У 3-летнего ребенка четко проявляется асимметрия лица. Надплечья и лопатки асимметричны, на стороне кривошеи они расположены выше, чем на противоположной стороне. Шея на стороне наклона головки кажется более короткой. Груднинно-ключично- сосцевидная мышца гипотрофична в сравнении с таким на здоровой стороне, за исключением средней трети, где пальпируется плотное веретенообразное утолщение .
Асимметрия надплечий и лопаток обусловленная контрактурой трапециевидной и передней лестничной мышц. У старших детей развивается шейный и верхнегрудной сколиоз на стороне кривошеи.
Во время осмотра ребенка четко определяется асимметрия лица на стороне кривошеи за счет более узкой глазницы и уплощённой надбровной дуги, которые расположены ниже. Кроме того, недоразвитые и уплощены верхняя и нижняя челюсти. Ушная раковина на стороне кривошеи расположенная ближе к надплечью, чем на здоровой стороне.
Следовательно, заданием врачей является установление диагноза уже в роддоме и вылечивание ребенка к 1-летнему возрасту, чтобы предотвратить возникновение деформации скелета лица и головки.
Дифференциальная диагностика. Врождённую мышечную
Кривошею необходимо дифференцировать с:
1) врождёнными дополнительными клинообразными позвонками шейного отдела позвоночника (при клинообразных дополнительных позвонках головка наклонена набок, но отсутствует поворот подбородка, кроме того, при попытке вывести головку в правильное положение чувствуется преграда и при этом груднинно-ключично-сосцевидная мышца не натягивается, а остается расслабленной);
2) синдромом Клиппеля-Фейля - врождённая патология шейных позвонков (в одних случаях Атлант и еипстрофей (второй шейный позвонок) сросшиеся с ниже расположенными позвонками, которых бывает не более чем четыре. Дужки их не заращенные. В других случаях определяется синостоз Атланта с затылочной костью, а все шейные позвонки, сросшиеся между собой с наличием дополнительных клинообразных позвонков или шейных ребер. Клинически у таких детей короткая шея. Создается впечатление, что голова, сросшаяся с туловищем. Граница волосистой части председателя настолько низкая, что волосяной покров переходит на лопатки. Головка наклонена вперед и набок, а подбородок касается груди. Выражена асимметрия лица и черепа. Отсутствуют движения в шейном отделе позвоночника. У старших детей формируется сколиоз или кифоз, появляется асимметрия надплечий и высокое положение лопаток. Проявляются парезы, параличи, нарушения чувствительности на верхних конечностях. Все перечисленные симптомы отсутствуют при врождённой мышечной кривошеи.
3) спастической кривошеей, которая наблюдается у детей с ДЦП (если ДЦП имеет типичную клиническую картину, то диагностической ошибки не бывает. Возможны диагностические ошибки при стертой форме ДЦП. Тщательный осмотр ребенка предотвращает неправильное установление диагноза);
4) мышечной кривошеей в результате полиомиелита (в таких случаях возникает паралич или парез груднинно-ключично-сосцевидной мышцы, а также других мышц. При врождённой мышечной кривошеи мышца не парализована, отсутствуют параличи мышц конечностей);
5) дерматогенною кривошеей после ожогов, травм;
6) десмогенними кривошеями после перенесенных воспалительных процессов в участке шеи (флегмоны, лимфаденит);
7) воспалительными процессами среднего уха, при которых возникают рефлекторные кривошеи, что нуждается во внимательном сборе анамнеза и осмотре больном;
8) шейными ребрами, которые клинически проявляются припухлостью в надключичных участках и нервно-сосудистыми нарушениями в одной руке при односторонних шейных ребрах или в обеих руках при двусторонних (похолодание, изменение цвета кожи, нарушения чувствительности, исчезновения пульса, парезы и даже параличи). При двусторонних шейных ребрах низко опущены плечи. Возникает впечатление, что плечи являются продолжением шеи. Голова наклонена набок, то есть наблюдается выраженная кривошея, и определяется сколиоз в шейно-грудном отделе позвоночника.
9) крыловидной шеей (симптом Шерешевского-Тернера). Это врожденный изъян, который клинически проявляется односторонними или двусторонними крыловидными кожными складками на боковых поверхностях шеи. Крыловидная шея может совмещаться с другими врожденными изъянами (дисплазия, вывих бедра, изгибистые контрактуры пальцев и тому подобное).
Во время осмотра новорожденного на одной или обеих боковых поверхностях шеи от сосцевидного отростка к середине надплечья натянутые кожные складки. Лицо ребенка застывшее, напоминает сфинкса, ушные раковины деформированы, шея кажется короткой. Безусловно, этих симптомов не бывает при врождённой мышечной кривошеи.
10) болезнью Гризеля, или короткошеей Гризеля. Предшественником возникновения последней всегда является воспаление носоглотки, миндалин с высокой температурой тела. Воспаление переходит на атланто-эпистрофейный сустав, который приводит к возникновению подвывиху Атланта. При болезни Гризеля, после стихания воспалительного процесса возникает контрактура околопозвоночных мышц, которые прикрепляются к переднему холмику Атланта и черепу. Болезнь Гризеля наблюдается чаще у девочек возрастом 6-11 лет астеничной конституции, с развитой лимфатической системой, по которой распространяется инфекция. Клинически голова наклонена набок с поворотом в противоположную сторону, груднинно-ключично-сосцевидная мышца несколько напряженная, уплотнённая. Пальпируется рельефно выступающий остистый отросток шейного позвонка С7. Во время осмотра глотки на задне-верхней ее поверхности определяется выпячивание в соответствии с Атлантом, который сместился вперед и вверх. Это выпячивание изменяется в размере при поворотах головы. Сгибание, разгибание и наклон головы в сторону кривошеи свободны, наклон головы в противоположную сторону не только значительно ограничен, но и вызывает боль. Ротационные движения головы ограничены, болезненны и происходят на уровне нижних шейных позвонков. Рентгенологические снимки необходимо делать через рот, который дает возможность диагностировать подвывих Атланта заранее с поворотом вокруг вертикальной оси.
Лечения начинают после заращивания пупочного кольца. Матери объясняют, что ребенок в кровати должен лежать на стороне кривошеи, чтобы подушка постоянно отклоняла головку в противоположную сторону. Кроме того, необходимо сориентировать кровать так, чтобы светло, игрушки находились на стороне, противоположном кривошее, тогда ребенок будет постоянно возвращать головку, растягивая диспластическую груднинно-ключично-сосцевидную мышцу. (рис. 2)
Рис. 2. Уход за ребенком с врождённой кривошеей.
Для постоянной коррекции головы сначала пользуются ватно-марлевыми прокладками, которые подкладывают со стороны наклона головы, а позже (на З-4-му недели жизни) воротничком Шанца, который налагают после редрессации. Редрессации проводят 3-5 раз в сутки по 10-15 мин. До выписки из роддома иметь учат методике редрессации.
Ребенка кладут на стол на спину, руки размещают вдоль туловища, их держит помощник или иметь. Врач подходит со стороны головы, кладет обе ладони на головку и щечки ребенка с обеих сторон и без рывков плавно с нарастающей силой пытается вывести головку в правильное положение, возвращая подбородок в сторону кривошеи. При таком положении максимально растягивается груднинно-ключично- сосцевидная мышца. При редрессации головка не должна быть наклоненная вперед. Редрессация длится от 5 до 10 мин., за сутки проводят не более чем 3-5 раз. После редрессации головку фиксируют в максимально корректируемом положении ватно-марлевыми подушечками, которые закрепляют бинтами. По окончании формирования кожи (в возрасте 2,5-3 мисс) перед сеансом редрессации на утолщение груднинно-ключично-сосцевидной мышцы назначают парафиновые аппликации, что улучшает его эластичность.
У 1,5-2-месячных младенцев после редрессации головку фиксируют воротничком Шанца. Лечения проводят с постепенным растяжением груднинно-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы к 1-летнему возрасту ребенок с врождённой кривошеей был вылечён, что всегда достигается при легких и средних формах.
Относительно тяжелых форм кривошеи , то полной коррекции в подавляющем большинстве больных достичь не удается, потому в таких случаях показано хирургическое лечение на 10-12-ом месяце жизни ребенка. Проведение операции после 1-летнего возраста не предотвращает появление асимметрии лицевого скелета. Операцию проводят под наркозом. Ребенок лежит на спине, помощник максимально выводит головку, при этом резко натягивается одна или обе ножки груднинно-ключично- сосцевидн ой мышцы. Над ключицей параллельно над напряженными ножками мышцы делают разрез кожи и мягких тканей длиной 3-4 см, выделяют ключичную и стернальную ножки мышцы, по очереди подводят под ножки защитники и перерезают их, после чего осторожно (не повредить яремные вены) пересекают заднюю стенку влагалища сухожилий. Второе рассечение кожи и мягких тканей длиной 3 см делают над сосцевидн ым отростком по ходу груднинно-ключично- сосцевидн ой мышцы. Выделяют начало мышцы и пересекают его поперечный в месте начала (рис. 3). Головку выводят в положение гиперкоррекции. Обе раны послойно зашивают, налагают асептические повязки и воротничок Шанца.
Рис. 3. Оперативное лечение врождённой кривошеи.
Голова должна быть зафиксированная в положении гиперкоррекции. У детей возрастом 8-9 лет налагают торако-краниальну гипсовую повязку. С 3-й недели начинают лечебную физическую культуру. Корректирующий воротничок Шанца налагают после каждого сеанса лечебной физической культуры на протяжении 6 мес. до возобновления силы, работоспособности и выносливости мышц при стабильном положении головы.
^ ВРОЖДЁННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
Врождённая косолапость - один из наиболее распространенных врождённых патологий и по данным А.Є. Фруминой и Т.С. Зацепина составляет 0,5-2% случаев на 1000 родов. Случается она чаще у мальчиков и в 60% бывает двусторонней, а в 10% совмещается с другими врождёнными изъянами: кривошеей, дисплазией тазобедренных суставов, синдактилей, заячьей губой, волчьей пастью и др.
Врождённая косолапость является полиэтиологичным заболеванием, причиной которого бывают ендо- или экзогенные факторы, наследственность. Заслуживает внимания точка зрения Г.С. Бома, по которой во время закладки органов и систем у эмбриона, под действием екзо-или эндогенных факторов на 3-4-й неделе конечный сегмент, (то есть стопа) нижней конечности не достигает полного поворота в сагитальной плоскости, которая приводит к дисплазии мышц: икроножного, заднего голени и длинного сгибателя 2 пальца. Дисплазия этих мышц обусловливает возникновение патологического положения стопы: супинацию, эквинус и приведение переднего отдела, который в свою очередь предопределяет дисплазию и фиброзный процесс в связочном аппарате подтаранного сустава (особенно по задней и медиальной сторонам).
Клинические проявления . Сразу после рождения привлекает внимание порочное положения одной или обеих стоп, которые находятся в положении подошвенного сгибания (эквинус), поворота стопы так, что подошвенная поверхность обращена назад (супинация) с приведением переднего отдела (аддукция). Эти три симптома - является патогномоническими симптомами врождённой мышечной косолапости (рис. 4).
Рис. 4. Клинические и рентгенологические проявления косолапости.
В зависимости от тяжести деформаций выделяют три ее степени: легкий, средний и тяжелый.
^ При I степени наблюдают умеренное подошвенное сгибание (эквинус) и внутреннюю ротацию (супинацию) с приведением переднего отдела стопы (аддукцей). Внутренняя часть стопы, за счет вогнутости ее, кажется несколько короче, а внешняя, выпуклая, - удлиненной. Кроме того, за счет внутренней ротации стопы (супинации) и приведения переднего отдела внутренний её край размещен выше от внешнего. Пятка умеренно подтянута кверху и супинирована. При коррекции все элементы деформации легко устраняются.
^ При II степени косолапости эквинус, супинация стопы и приведения ее переднего отдела более выраженные и ригидные. Стопа ротирована так, что подошвенная поверхность почти полностью обращена назад. Пятка значительно подтянута кверху, а передний отдел находится в ригидном приведении. Подошвенное сгибание стопы под углом 45-50°.
Контур внешней косточки рельефно выступает, а внутренней - сглаженный. Пассивно деформацию стопы устранить невозможно. Необходимо длительное консервативное лечение.
^ При IIІ степени косолапости определяется тяжелая ригидная деформация стопы. Она ротирована в середину так, что подошвенная поверхность полностью обращена назад. Приведение переднего отдела почти достигает прямого угла, так что на высоте изгиба образуется глубокая борозда (борозда Едамса). На тыльной стороне поверхности под кожей выступает край головки таранной кости. Внутренняя лодыжка погружена в мягкие ткани, а контур внешней - рельефно выступает под кожей. Стопа кажется укороченной, контуры пяточного горба сглажены, пятка значительно подтянута кверху.
^ На рентгенограммах таранная кость несколько сплющенная, передняя часть ее и пяточной кости наклоненные в сторону подошвы, а сама пяточная кость имеет изгиб наружу, из за чего кажется укороченной. Ладьевидная кость имеет форму клина, верхушка которого направлена в сторону подошвы. Пятая плюсневая кость утолщена, II - утонченная, атрофическая. Все плюсневые кости возвращены почти под прямым углом в середину с ротацией в середину так, что II плюсневая кость размещена сверху, а последние под ней.
У детей, в которых кости еще не сформировались, а лишь видные ядра окостенения, косолапость определяют путем соотношения осей надпяточных и пяточных костей.
Если на передне-заднем снимке стопы провести оси через ядра окостенения надпяточных и пяточных костей, то они не вписываются в общую подошвенную ось стопы и образуют между собой угол, меньше чем 45°, а при значительных степенях косолапости на рентгенограммах ядра окостенения налагаются друг на друга, а пяточные и таранные кости часто оказываются размещенными параллельно, причем длинная ось таранной кости проходит латеральное II плюсневой.
На боковых проекциях оси надпяточных и пяточных костей практически параллельные.
Дифференциальная диагностика . Дифференцировать врождённую косолапость необходимо из артрогрипозом, амниотическими перетяжками, спастической косолапостью.
Артрогрипоз - врождённое заболевание всего опорно-двигательного аппарата или его составляющих. Для артрогрипоза характерные аномалии развития костей, мышц, суставов, множественные изъяны и контрактуры, тугоподвижность диспластических или деформированных суставов, отсутствие определенных групп мышц или их дисплазия, чего никогда не бывает при врождённой косолапости.
^ Амниотические перетяжки могут быть множественные на разных сегментах конечностей и одиночные на одной или обеих голенях; при них возникает косолапость, подобная врождённой. Но при врождённой косолапости никогда не бывает аномалий на голени, а здесь в участке средней трети голени или на грани средней и нижней трети четко видно глубокую круговую перетяжку мягких тканей. При врождённой косолапости тонус мышц не нарушенный, а при детских спастических параличах четко определяется гипертонус мышц. Врач пассивно выводит стопу из порочного положения, что невозможно даже при легкой форме врождённой косолапости.
Рентгенологическое исследование детей к 1-летнему возрасту позволяет обнаружить опоздание появления ядер окостенения костей стопы или их меньший размер с нарушением формы и топографии костей. Увеличивается угол метатарзоварус (если на передне-задней рентгенограмме провести черту по длинной оси 2 и 5 плюсневых костей, образуется угол, который в норме равняется 25-28°, а при косолапости - 45-50°).
Уменьшается угол таранного индекса. Если на боковой рентгенограмме провести черту по оси 2 плюсневой кости, а вторую по длине пяточной кости, то в норме при их перекрещивании образуется угол 145-155°. При косолапости он уменьшается в зависимости от увеличения степени деформации, иногда достигает 80-90°. Достаточно часто наблюдается фрагментация ядра окостенения кубовидной кости. С ростом ребенка при отсутствии лечения нарастает искажение формы костей стопы, особенно таранной, с нарушением их соотношений и формированием суставных поверхностей; возникают нейротрофические изменения, остеопороз.
Лечение . В лечении врождённой косолапости необходимо выделить три периода: до 1 года, после 1года и противорецидивный.
Первый период начинается, как только у младенца зарастает пупочное кольцо (7-9-й день) и длится до 1 года жизни.
Первые 2,5-3 мес. массажи, гипсовые повязки не показанные, потому что кожа младенца еще не сформировалась, а потому существует большая угроза повреждения кожи, заноса инфекции (гнойничковых заболеваний, сепсиса). Гипсовыми повязками пользоваться нельзя, поскольку при застывании гипса возникает температура до 60°, что приводит к ожогу и появлению значительных раневых поверхностей.
Лечения начинают из редрессаций - насильственного устранения деформаций и фиксации стопы фланелевыми бинтами за методикой Финка-Еттингена.
Врач (при редрессации правосторонней косолапости берет стопу левой рукой, а при левосторонней - правой) охватывает кистью заднюю поверхность пяти, а указательный палец кладет на ее медиальную поверхность. Большой палец приходится на наиболее выступающую точку на выпуклой стороне стопы по внешнему краю. Второй рукой захватывает передний отдел стопы: 2 палец размещает на подошвенной поверхности под головками II, III и IV плюсневых костей, а II, III и IV пальцы кладет на тыльную поверхность отдела стопы над головками плюсневых костей. Зафиксировав, таким образом, стопу, врач начинает редрессацию. Для этого указательным пальцем пытается вывести пятку из положения супинации, при этом 2 палец на внешнем, выпуклом крае стопы становится противоупором и не дает пятые сместиться наружу, что обеспечивает постепенное устранение супинации пятки. Одновременно, второй рукой без рывков с нарастающей силой пытается вывести передний отдел стопы из положения приведения и супинации, перегибая его через фиксирующий задний отдел стопы 2 пальцем. Каждое плавное движение должно сначала постепенно устранять супинацию стопы и приведения переднего отдела. В конце редрессации, удерживая стопу в состоянии достигнутой коррекции, устраняют подошвенное сгибание (эквинус). Прежде всего, необходимо устранить супинацию и приведение переднего отдела стопы, а в последнюю очередь - эквинус . Это обусловлено тем, что блок таранной кости в положении эквинуса самым широким своим размером размещенный в "вилке" голеностопного сустава и исключает боковые движения во время редрессации, что дает возможность непосредственно устранять супинацию пяти.
Сеанс редрессации длится не меньше чем 5- 10 мин., после чего в состоянии достигнутой коррекции стопу фиксируют мягкой повязкой за методикой Финка-Еттингена.
Методика наложения повязки по Финку-Еттингену
Ножка согнута в коленном суставе. Конец бинта кладут поперёк на тыльную поверхность стопы от ее внешнего края, делают первый фиксирующий тур вокруг стопы, подтягивая бинт так, чтобы он выводил стопу из супинации. Сделав дважды поперечные туры на стопе, подтягивая ее наружу, бинт ведут кверху по внешней поверхности голени на переднюю поверхность бедра выше коленного сустава с переводом его на внутреннюю сторону, опускают вниз к границе средней и нижней трети голени с переводом косо на внешнюю поверхность и делают циркулярный фиксирующий тур вокруг голени. Далее, по внешней стороне голени, бинт ведут косо вниз на медиальный край стопы и делают два поперечных циркулярных тура вокруг стопы, максимально устраняя супинацию (рис. 5). После этого опять делают повторные фиксирующие туры вокруг бедра и голени и поперечными турами на стопе продолжают устранять супинацию и приведение переднего отдела стопы. Во время подтягивания бинта необходимо предотвращать сжатие сосудистой сети, образование циркулярных перетяжек, о чем свидетельствует цвет кожи пальцев. Повязку фиксируют бечевками, которые подшиты на конце бинта, лейкопластырем.
Рис. 5. Консервативное лечение косолапости.
Появление синюшной или резкой бледности пальцев стопы указывает на тугое наложение повязки. Потому, не ожидая осложнений, нужно повторно правильно наложить повязку. Редрессации нужно делать не меньше чем 3 раза в сутки. С приобретением кожей своей защитной функции (в возрасте 2,5-3 мисс) мягкую бинтовую повязку после редрессаций заменяют на корректирующие гипсовые повязки типа сапожка. Помощник держит ножку, согнутую в коленном суставе, под прямым углом и удерживает стопу в положении достигнутой коррекции. Врач до верхней трети голени надевает трикотажный хлопковый чулочек; если нет чулочка, то обёртывает голень и стопу слоем ваты и накладывает гипсовую повязку. Помощник крючком заходит за внешний край повязки, оттягивает переднюю часть стопы в повязке наружу, а врач тщательным образом моделирует (до затвердения гипса) повязку вокруг пятки и свода (рис. 6).
Рис. 6. Лечение гипсовыми повязками при косолапости.
После затвердения гипса края повязки обрезают так, чтобы было видно пальцы, а на голени края повязки не должны врезаться в мягкие ткани. Если гипсовый сапожок недостаточно отмоделирован, то повязка сползает и корректирующий эффект теряется. После того как гипс затвердел, необходим постоянный контроль за цветом пальцев, возможным отеком. Если ребенок плачет, беспокойная, подтягивает ножки, то это свидетельствует, что повязка наложена туго, ее необходимо заменить, чтобы предотвратить возникновение пролежней.
Сапожок налагают на 7-9 дней, после чего снимают, делают ванночки для ножек, обрабатывают кожу легким антисептиком, смазывают стерильным вазелином, проводят редрессацию с наложением в коррекции гипсового сапожка и так к полному достижению гиперкоррекции деформации. Гиперкоррекции необходимо достичь до той поры, как ребенок начнет ходить. Все элементы деформации ступни должны быть полностью устраненные.
В случаях, когда деформацию полностью исправить не удается, показано хирургическое лечение. Выполняют операцию на мягких тканях по методике Зацепина.
Первый разрез кожи делают по внешнему краю Ахиллова сухожилия к месту прикрепления на пяточной кости. После разреза кожи и фасции выделяют ахиллово сухожилие и острым скальпелем разрезают по длине в сагитальном направлении (за Ваером), чтобы возле места прикрепления сухожилия к пятке пересекалась медиальная часть сухожилия латеральная - проксимальнее. Это позволяет ослабить натянутую медиальной части пяточного бугра и усилить натяжение икроножной мышцы за латеральную сторону, которая помогает устранить супинацию пяти (рис. 7).
Рис. 7. Оперативное лечение косолапости.
Сделав Z-подобный разрез пяточного сухожилия, концы разводят в стороны, и хирург открывает задний отдел капсульно-связочного аппарата сустава надпяточной голени, который необходимо поперечный разрезать, а при тяжелых стадиях косолапости вырезать из него полоску, которая позволит вывести пятую из состояния подошвенного сгибания. При подходе к заднему отделу нужно быть внимательным, чтобы не допустить ошибки и не повредить дистальную зону роста большеберцовой кости, что в последующем повлияет на рост кости.
Хирург закрывает операционную рану стерильной салфеткой и делает второй вертикальный разрез над внутренней косточкой для подхода к сухожилиям задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя 2 пальца.
После разреза кожи и фасции выделяют и разрезают влагалища вышеупомянутых мышц и по очереди продлевают их сухожилия за счет 2-подобных разрезов. Рану расширяют крючками, выделяют связочный аппарат сустава по медиальной поверхности и разрезают его на всем сквозняке или высекают из массивного рубцового конгломерата поперечную полоску. Дальше редрессационными движениями полностью устраняют супинационное и эквинусное положение пятки. После этого устраняют приведение переднего отдела стопы. В тяжелых случаях полное выведение переднего отдела стопы не приводит к фиброзу подошвенного апоневрозу. В таких случаях делают закрытую апоневротомию. Устранив все компоненты врождённой косолапости, хирург предаёт стопе положения гиперкорекции, передает её помощнику, а сам сшивает сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя 2 пальца, после чего зашивает рану послойно. Следующим этапом сшивает концы пяточного сухожилия, над ним паратенон и зашивает рану послойно. Налагает асептическую повязку и гипсовый сапожок, тщательным образом его моделирует по контуру стопы в положении гиперкоррекции. Необходимо проводить постоянный контроль за состоянием гипсовой повязки, за отеком и цветом кожи пальцев. На 12-й день снимают гипс, швы и налагают новый гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции стопы. Гипсовые повязки меняют каждые 2-3 нед. на протяжении 6 мисс после операции. Ребенок может свободно ходить в гипсовых сапожках. Во время изменения гипсовых сапожков делают ванночки для стоп, массаж, следят по состоянию кожи. Через 6 мес. после операции гипсовый сапожок меняют на емалитиновий, в котором ребенок ходит и спит. На 9-11-й месяц после операции емалитиновий сапожок меняют на корректирующую емалитинову повязку. Днем ребенок пользуется ортопедической обувью. В ортопедической обуви ребенок ходит к 3-летнему возрасту .
Детям старшего возраста, которые по различным причинам своевременно не были прооперированы, хирургическое лечение проводят не раньше, чем на 7-й год жизни, когда сформировались кости стопы. Операция заключается в корректирующих клинообразных резекциях по линии Шопарова сустава с формированием свода. После оперативного вмешательства значительное место в лечении отводят профилактике рецидива. Для этого широко используют ортопедическую реабилитацию, ортопедические шины, назначают специальную обувь, которой больной пользуется на протяжении 3 лет после операции . Результат лечения косолапости представлен на рис. 8.
Рис. 8. Результат лечения косолапости.
Нужно помнить о значительной склонности к рецидиву деформации даже после оперативного лечения. Потому в послеоперационный период основные усилия лечебной физической культуры направленные на возобновление силы, работоспособности и выносливости мышц голени, на длительное использование корректирующих ортопедических сапожков, шин, ортопедической обуви .
^ ВРОЖДЁННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Дисплазию тазобедренного сустава необходимо рассматривать как самостоятельный врождённый порок, который случается в 16 случаев на 1000 новорожденных. Дисплазия наблюдается чаще у девочек (7:1) и в подавляющем большинстве бывает односторонней.
Относительно возникновения дисплазии тазобедренного сустава существуют много точек зрения, но наибольшее внимание привлекает теория порока первичной закладки плода и задержки развития нормально заложенного тазобедренного сустава . О подтверждении нарушения первичной закладки свидетельствуют случаи сочетания дисплазии тазобедренного сустава с другими врождёнными изъянами. Относительно второй точки зрения, то сторонники ее считают причиной неблагоприятное влияние екзо- и эндогенных факторов на плод . Подтверждением этого является изучение внешней среды на промышленное загрязненных территориях, где процент дисплазий значительно выше. Следовательно, эти две теории дают основание для раскрытия этиологии врождённой дисплазии тазобедренного сустава.
Для дисплазии тазобедренного сустава типичным является гипоплазия вертлюжной ямки: она мелкая, плоская, вытянутая по длине, с разной степенью увеличения скошенной крыши (за 30°). Как правило, при дисплазии тазобедренного сустава поздно появляются ядра окостенения головки бедренной кости и отставания ее развития. Нарушена физиологичная торсия проксимального конца бедренной кости: возникает избыточный (больше чем 10°) поворот (отклонение) головки и шейки бедренной кости заранее - антеторсия или реже назад - ретроверсия с увеличением шеечно - диафизарного угла.
При врождённых дисплазиях тазобедренного сустава всегда имеется дисплазия мышц, капсулы и связь. Следовательно, дисплазия тазобедренного сустава - это недоразвитие всех элементов тазобедренного сустава. Особенностью дисплазии, в отличие от подвывиха или вывиха бедра есть то, что головка всегда центрируется в вертлюжной ямке. На современном этапе медицины врачи-акушеры, акушерки, патронажные сестры должны пройти соответствующую подготовку по диагностике врождённых пороков, особенно дисплазии, врождённого вывиха бедра, кривошее и косолапости
Клинические проявления . Осматривая ребенка, врач обращает внимание на наличие дополнительных складок или асимметрию их на медиальной поверхности верхней трети бедра. Во время проверки пассивных движений в тазобедренном суставе врач сгибает ножки в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла, а затем, медленно начинает их разводить и чувствует, что с одной стороны отведение становится ограниченным (при односторонней дисплазии) или отмечает ограничение отведения обоих бедер (при двусторонней дисплазии). Таким образом, для дисплазии тазобедренных суставов характерные три симптома (рис. 9):
наличие дополнительных складок на медиальной поверхности верхней трети бедра
асимметрия складок и
ограничение отведения бедер.
Рис. 9. Клинические признаки дисплазии тазобедренных суставов.
Рентгенологический контроль , который проводят после 3-месячного возраста , после появления ядер окостенения эпифиза головки бедренной кости дает возможность уточнить диагноз. Оценку полученных данных проводят за схемой Хильгенрейнера. Для врождённой дисплазии характерны такие рентгенологические симптомы: скошенность крыши вертлужной ямки; плоская, мелкая вертлужная ямка; позднее появление ядер окостенения эпифизов головки; головка центрируется без латеропозиции.
Схема Хильгенрейнера (рис. 10). На рентгенограмме таза, проводят горизонтальную линию через У-образные хрящи (линия Келера). Вторую линию - касательную - проводят из верхнего края крыши вертлужной ямки параллельно к последней и соединяют с линией Келера. Образуется угол, который должен быть в норме не большим чем 30°. Далее по горизонтальной линии Келера от центра дна вертлужной ямки к внутреннему краю ядра окостенения откладывают отрезок си. В норме этот отрезок равняется 1-1,5 см. Увеличение длины отрезка указывает на наличие латеропозиции головки. Следующую линию проводят из верхней точки крыши в виде перпендикуляра к линии Келера и продолжают ее на бедро. Этот перпендикуляр разделяет вертлужную ямку на 4 сектора. Ядро окостенения головки бедренной кости всегда должно быть в нижне-внутреннем секторе. Кроме того, проводят перпендикуляр с линии Келера до ядра окостенения бедренной кости. Длина этого перпендикуляра в норме равняется 1,5 см. Этот показатель указывает на отсутствие смещения головки кверху (проксимально). Кроме того, на отсутствие внутрисуставного смещения проксимального конца бедренной кости указывает линия Шентона, которая проходит по внутреннему контуру шейки бедренной кости и плавно, без разрыва переходит на верхнемедиальный контур запирательного отверстия.
Рис. 10. Рентгенологические признаки дисплазии тазобедренных суставов: а) схема Хильгенрейнера; б) рентгенограммы при дисплазии тазобедренных суставов.
Следовательно, знание врачами клинических и рентгенологических данных дисплазии тазобедренного сустава у детей всегда предотвращает позднюю диагностику.
Лечение . Обнаружив в роддоме врождённую дисплазию тазобедренного сустава, начинают консервативное лечение : сначала проводят широкое пеленание, а с 2-3-недельного до 3-месячного возраста применяют ортопедические штанишки. Кроме того, родителей учат проводить упражнения на отведение бедер перед пеленанием. После 3 мес. жизни обязательно делают ренгенологический контроль, убеждаются в наличии дисплазии и надевают стремена Павлика (рис. 11). Преимущество их в том, что они дают свободный доступ для гигиены ребенка, позволяют активные движения ножками при фиксированных тазобедренных и коленных суставах под углом 90° с постепенным достижением полного отведения бедер. В зависимости от степени дисплазии стремени Павлика одевают на 3-6 мес. Критерием снятия стремян является полное возобновление крыши вертлужной ямки, угол которой на схеме Хильгенрейнера должен быть не большим чем 30°.
Рис. 11. Лечение дисплазии и врождённого вывиха бедра: а) шиной Ситенко; б) стременами Павлика.
Почему отведение бедер является лечебным моментом?
Во-первых, при отведении бедра под углом 90° головки центрируется и устранено постоянное давление на крышу вертлужной ямки, что позволяет элементам тазобедренного сустава правильно формироваться.
Во-вторых, постоянное раздражение капсулы сустава и функционирования мышц во время активных движений улучшает микроциркуляцию, которая тоже положительно влияет на процесс развития вертлужной ямки.
Цель лечения врождённой дисплазии заключается в том, чтобы создать оптимальные условия для развития крыши вертлужной ямки к достижению 1-летнего возраста, то есть до времени, когда ребенок начнет ходить; в суставе должны быть возобновлены нормальные биомеханические параметры .
^ ВРОЖДЁННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
Врождённый вывих бедра принадлежит к одному из частых врождённых пороков опорно-двигательного аппарата.
Причиной возникновения врождённых вывихов бедра являются как эндогенные, так и экзогенные факторы, которые обусловливают пороки закладки элементов сустава или задержку их развития во внутриутробный период, гормональные нарушения, токсикозы , дефицит витамина В2, нарушение обмена веществ, наследственность . При врождённом вывихе бедра всегда имеет место дисплазия сустава а именно: гипоплазия вертлужной ямки, малые размеры головки бедренной кости, позднее появление ядер окостенения, избыточный поворот проксимального конца бедренной кости вперёд (антеторсия ), а также диспластические изменения нервно-мышечного аппарата тазобедренного сустава .
Из-за уплощённой вертлужной ямки, вытянутой в длину с недоразвитым верхнезадним краем, который обусловливает избыточное скашивание крыши (впадина напоминает треугольник), головка бедренной кости без преград смещается наружу и кверху. Уплощение вертлужной ямки увеличивается еще за счет утолщения хрящевого слоя дна и развития на дне "жировой подушки". С развитием ягодичных мышц согнутое положение ножек плода способствует смещению головки кверху и в таком положении физиологичное давление мышц приходится на медиальную поверхность головки, которая предопределяет ее деформацию. Капсула сустава постоянно перерастянута, иногда имеет форму песочных часов, круглая связка гипопластична или вообще отсутствует, гипопластичные мышцы на стороне вывиха.
Следовательно, при врождённом вывихе бедра существует порок всех элементов тазобедренного сустава, что необходимо помнить при лечении больных .
Клинические проявления . Обнаружить врождённый вывих бедра необходимо в роддоме, который указывает на необходимость знания этой патологии акушерами-гинекологами, педиатрами, акушерками. В сомнительных случаях важно, чтобы новорожденных осматривали ортопеды. Ведь ранняя диагностика - залог успешного лечения.
Во время осмотра младенца обращают внимание на наличие дополнительных складок на медиальной поверхности бедер ниже паховых связок связь, их асимметрию, глубину, а на задней поверхности таза - на положение ягодичных складок, которые при врождённом вывихе асимметричны. После осмотра врач сгибает ножки под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и плавно без рывков проводит разведение бедер, которое при врождённом вывихе бедренной кости значительно ограничено (рис. 12).
Рис. 12. Ограничение отведения бедер при врождённом вывихе.
В отличие от физиологичной ригидности мышц, в новорожденных с врождённым вывихом ограниченность отведения постоянна и не исчезает с развитием ребенка. Нужно помнить, что эти симптомы обнаруживают и при дисплазии тазобедренного сустава.
Достоверными симптомами при врождённом вывихе бедренной кости является симптом вправления вывиха (щелканье), или симптом Ортолани-Маркса, и укорочение (относительное) конечности на стороне вывиха. При согнутых ножках в тазобедренных и коленных суставах четко оказывается, что на стороне вывиха колено размещено ниже другого (рис. 13).
Рис. 13. Относительное укорочение бедра на стороне врождённого вывиха.
При высоких вывихах отмечается значительная внешняя ротация конечности, латеропозиция надколенников до 90°. Симптом Ортолани-Маркса является следствием вправления головки в вертлужную ямку, а при приведении она опять вывихивает с характерным щёлканьем.
Симптом вывиха и вправления (щёлканье) бывает длительным лишь у недоношенных младенцев, а у нормально развитых он быстро исчезает (на протяжении нескольких дней), что обусловлено развитием тонуса ягодичных и приводящих мышц. Кроме того, со временем нарастает ограничение отведения бедра.
Диагноз врождённого вывиха бедра достоверно можно устанавливать лишь при наличии абсолютных симптомов (вправление и вывих, укорочение конечности). В других случаях возникает лишь подозрение вывиха, которое уточняется с помощью рентгенологического или сонографического исследования.
Деть с врождённым вывихом бедер ходить начинают поздно. При двусторонних вывихах ребенок раскачивается в обе стороны - утиная походка; при односторонних - ныряющая хромота и относительное укорочение конечности. Верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона, нарушается треугольник Бриана, а линия Шемакера проходит ниже от пупа.
Позитивный симптом Тренделенбурга определяют таким образом. В норме, когда ребенок стоит на здоровой ноге, согнув вторую конечность в тазобедренном и коленном суставах до угла 90°, то никаких отклонений туловища не возникает, ягодичные складки размещены на одном уровне. Когда же ребенка с вывихнутым бедром поставить на ноги и он согнет здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, сразу же наклоняется в сторону вывиха, чтобы головка могла упереться в крыло подвздошной кости и в это время здоровая половина таза перекашивается, опускается вниз, ягодичные складки оказываются асимметричными, на стороне вывиха они ниже от складок из противоположной стороны (рис. 14).
Рис. 14. Симптом Тренделенбурга.
Это обусловлено не только гипотрофией мышц, а главное тем, что при смещении головки по крылу подвздошной кости проксимальное место прикрепления и начало ягодичных мышц сближаются, последние теряют физиологичный тонус и не удерживают таз в правильном положении. Нужно помнить, что симптом Тренделенбурга всегда позитивен при врождённой и приобретенной соха vага. При врождённом вывихе бедренной кости позитивный симптом Дюпюитрена, или симптом поршня: если ребенка положить и нажать на разогнутую ногу по оси, то нога смещается кверху.
На стороне вывиха всегда избыточные ротационные движения бедра (симптом Шассеньяка).
Рентгенологическое исследование . Рентгенография таза и тазобедренных суставов проводится в положении ребенка лежа на спине с разогнутыми нижними конечностями без поворота и перекоса таза. На рентгенограмме проводят горизонтальную линию через V-образные хрящи. К ней через выступающий верхний край крыши параллельно к вертлужной ямке проводят косую линию. Образуется угол, который всегда при вывихах превышает 30-40° (в норме он должен быть не большим чем 30°).
После этого проверяют расстояние от центра дна вертлужной ямки к медиальному краю головки бедренной кости, которая должна составлять не более чем 1,5 см. Для вывихов характерное размещение верхушки проксимального конца бедренной кости (эпифиза) выше линии Келера.
При внутрисуставных смещениях, а особенно при врождённых и приобретенных вывихах бедренной кости, всегда нарушается линия Шентона.
Если провести черту по контуру медиального края шейки бедренной кости, то она в норме плавно переходит на верхнемедиальный контур запирательного отверстия. При вывихах линия Шентона перерывается и проходит выше верхнемедиального контура (рис. 15).
Рис. 15. Рентгенологические признаки врождённого вывиха бедра: а) схема Хильгенрейнера; б) рентгенограмма двустороннего врождённого вывиха бедра.
Дж. Кальве описал рентгенологический симптом, суть которого заключается в следующем. Если провести черту по внешнему контуру углубления подвздошной кости и продлить ее на шейку бедренной кости, то она плавно проходит по внешнему контуру шейки. Смещение бедра проксимальнее приводит к разрыву линии Кальве. При вывихах она всегда прервана.
Ранние рентгенологические симптомы врождённого вывиха бедренной кости описал в 1927 г. болонский ортопед П. Проке, которые вошли в литературу как триада Проке. Для нее характерные повышена скошенность крыши вертлужной ямки, смещение проксимального конца бедренной кости наружу и кверху относительно вертлужной ямки и позднее появление или гипоплазия ядра окостенения головки бедренной кости.
Исходя из данных рентгенологического исследования, выделяют 5 степеней вывиха :
И степень -головка на уровне вертлужной ямки с выраженной ее латеропозицией;
^ II степень - головка размещена выше линии Келера, но полностью не выходит за край крыши - подвывих;
III степень - головка размещенная над верхним краем крыши;
^ IV степень - головка перекрыта тенью крыла подвздошной кости;
V степень - головка размещена на крыле подвздошной кости.
В последние годы широкое применение приобрело ультрасонографическое исследование тазобедренного сустава, которое проводят после 2-й недели жизни.
Дифференциальная диагностика . Врожденный вывих бедренной кости необходимо дифференцировать из:
Врождённым укорочением бедра. Для последнего характерное анатомическое укорочение бедра, а не относительное, как при врождённом вывихе. Кроме того, негативный симптом Ортолани- Маркса, отсутствует ограничение отведения бедра, асимметрия складок, нарушения треугольника Бриана и линии Шемакера.
Врождённою соха vага. Для последней характерным является ограничение отведения бедер, размещения верхушки большого вертлюга выше от линии Розера-Нелатона. При односторонней соха vага имеет место относительное укорочение конечности, но отсутствуют симптомы Ортолани-маркса, Дюпюитрена, асимметрия складок. У детей старшего возраста при двусторонней соха vага, как и при врождённом вывихе, тоже имеет место типичная утиная поступь. Диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.
Необходимо помнить, что в новорожденных в первые дни жизни часто оказывается гипертонус мышц с ограничением отведения бедер, которое может натолкнуть на мысль о дисплазии или вывихе бедренной кости. Внимательное обследование свидетельствует об отсутствии относительных и достоверных симптомов вывиха, который дает основание предотвратить диагностическую ошибку. Кроме того, с развитием младенца гипертонус исчезает, и отведение бедер становится нормальным, а при дисплазии и вывихе гипертонус сохраняется. Деформация проксимального конца бедренных костей возникает в результате болезни Пертеса, епифизеолиза головки бедренной кости, которые имеют типичный анамнез. У таких больных отсутствует ныряющяя хромота, симптомы Дюпюитрена и Шассеньяка.
Рентгенологическое исследование позволяет тщательным образом провести дифференциальную диагностику.
Лечение . В лечении врождённого вывиха бедренной кости выделяют такие этапы:
Лечение младенцев первых 3 мес. жизни.
Лечение детей в возрасте от 3 мес. до 1 года.
Лечение детей в возрасте от 1 до 3 лет.
Оперативное лечение детей в возрасте от 3
до 5 лет.
Обнаружив дисплазию тазобедренного сустава или врожден вывих бедра, назначают широкое пеленание, а после заживления пупочной раны - сорочку-стремена. Стремена Рубашка состоит из двух частей: рубашки и стремян. Шьют ее из мягкой легкой белой ткани (например, мадаполаму) в виде кимоно с короткими рукавами, ее полы должны запахиваться спереди, а нижний край не должен закрывать пуп (чтобы не натирать кожу). На рубашке петлят две на нижней поле и две сзади посредине спинки, которые размещают косо от центра книзу и наружу.
Стремена состоят из двух пар полосок. Одну пару полосок длиной 15 см и в ширину 3 см размещают на голени ниже от коленного сустава, а вторую длиной 35 см и в ширину 4 см прикрепляют наглухо по задней поверхности первой пары полосок. Эта пара полосок нужна для отведения бедер. Закрепив их на первой паре, проводят через петли на спице рубашки, а после - через петли на полах. С помощью завязок, которые пришиты на концах второй пары полосок, регулируют степень отведения и сгибания бедер. Делают лечебные упражнения для ножек во время пеленания ребенка, направленные на устранение приводящих контрактур бедер. После 2-месячного возраста назначают подушку Фрейка (рис. 16), ортопедические штанишки с таким расчетом, чтобы угол отведения бедер постоянно увеличивался.
Рис. 16. Подушка Фрейка.
После 3 мес. жизни делают контрольную рентгенографию, убеждаются в наличии патологии в тазобедренном суставе и накладывают стремена Павлика, которые держат до полной нормализации развития крыши вертлужной ямки (до 9-10 мес. жизни).
Кроме стремян Павлика, используют распорку Виленского, шину ЦИТО (рис. 17) и др.
Рис. 17. Отводящая шина ЦИТО.
При подвывихах и вывихах бедер к 3-месячному возрасту также назначают сорочку-стремена, подушку Фрейка, а после контрольной рентгенографии - стремена Павлика, шину ЦИТО или шину Харьковского института патологии позвоночника и суставов, которые изготовляют из дюралюминия, оцинкованного железа. Эти шины обматывают ватой и обшивают марлей, а затем - детской клеенкой. Фиксируют шины мягкими фланелевыми бинтами (длиной 1 м и в ширину 5 см). При подвывихах и вывихах бедра головку необходимо вправить и ножки держать фиксированными при согнутых и отведенных бедрах в тазобедренных суставах под углом 90°, голени в коленных суставах, согнутых под углом 90°.
Длительность лечения зависит от степени дисплазии вертлужной ямки, ее крыши, времени начала лечения. Средняя длительность лечения подвывихов и вывихов бедра составляет не меньше чем 6-9 мисс, подвывихов - 5-6 мес.
После снятия стремян или шин дети удерживают ножки в положении отведения и сгибания, которое на протяжении 2-3 нед. постепенно проходит и ножки занимают физиологичное положение. После снятия иммобилизации назначают массаж, лечебную физическую культуру для возобновления мускульного тонуса и к 1-летнему возрасту не советуют родителям позволять детям ходить .
Классическим методом лечения врождённого вывиха после 1 года жизни является методика Лоренца, предложенная в 1894 г. Вправления проводят под наркозом. Ребенок лежит на спине. Помощник фиксирует таз к столу. Врач сгибает ножку в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Подкладывает кулак второй руки под участок большого вертела, создавая точку опоры между двумя рычагами: коротким - шейкой и длинным рычагом - бедром. После чего при умеренной тяге отводит бедро и достигает полного отведения, при котором головка управляется в вертлужную ямку. Накладывают кокситную гипсовую повязку в положении Лоренца-1: согнуто 90° бедро при полном отведении и согнутом коленном суставе под углом 90° (рис. 18).
Рис. 18. Ребенок в кокситной гипсовой повязке в положении Лоренц – 1.
При двусторонних вывихах закрыто вправление за методикой Лоренца делают сначала на стороне большего смещения головки, а затем вправляют вывих на противоположной стороне и накладывают гипсовую кокситную повязку на срок 6-9 мес. Обязательно после наложения гипсовой повязки проводят рентгенологический контроль. Во время лечения ребенку делают несколько рентгенологических контролей . Гипсовую повязку меняют с постепенным низведением конечностей, поэтапно разгибая их в тазобедренных и коленных суставах – положение Лоренц – 2 (бедра из фронтальной плоскости при этом не выводят), фиксация продолжается 2 – 3 мес. для каждого этапа. Завершающим этапом е фиксация в положении полного разгибания в коленных и тазобедренных суставах – Лоренц – 3 (рис. 19). После снятия гипсовой иммобилизации ребенка на протяжении 3-4 нед. держат в кровати, постепенно устраняя отведение бедер, фиксированных положений в коленных суставах с возобновлением амплитуды движений.
Рис. 19. Ребенок в шине Виленского в положении Лоренц – 3.
Но при использовании методики Лоренца частым осложнением становится травматизация ядра окостенения головки с развитием тяжелых эпифизитов . Потому методом выбора стал метод Кодевилла - постоянное клеевое вытяжение ножек в вертикальной плоскости с постепенным отведением на специальной металлической дуге, какая монтирована к кровати (рис.20).
Рис. 20. Клеевая выдержка при врождённом вывихе бедер.
Каждый день бедра разводят на 1 см; при достижении полного отведения бедер нередко возникает самовправление головки. Если головка не управляется, врач большие пальцы кистей размещает на большом вертеле, а другие кладет на крыло подвздошной кости и снизу кверху подталкивает головку, которая переходит край вертлюжной ямки и управляется в последнюю. Такая методика более щадящая, но при ней тоже возникают эпифизиты, хотя значительно реже.
После снятия вытяжения конечности фиксируют отводными шинами, аппаратами для постепенного перехода конечности в физиологичное положение. Назначают массаж, лечебные упражнения, витамины с микроэлементами. Через 1-2 мисс после снятия вытяжения полностью возобновляется функция суставов. Рентгенологический контроль за состоянием тазобедренного сустава решает вопрос об активизации статической нагрузки, исходя из степени дистрофических проявлений в суставе. Основное лечение дистрофических проявлений - разгрузка конечности, бальнеотерапия, електрофорез с кальцием , неробол , препараты кальция и фосфора , витамины (відеїн-3 ), АТФ , санаторно-курортное лечение.
^ Осложнением дистрофического процесса является развитие соха рlапа со следующим прогрессирующим деформирующим остеоартрозом .
По данным проф. Я.Б. Куценко, лечение врождённого вывиха бедра функциональным методом дает удовлетворительные стойкие последствия в 70-80% случаев.
Основной причиной неудовлетворительных последствий является асептический некроз (8-9,5%), невправимость вывиха в результате перетяжек капсулы сустава и рецидива вывиха . Оперативное лечение необходимо 13% больных.
В случае неэффективности консервативных методов лечения методом выбора становится хирургический, который применяют не раньше 3-5-летнего возраста, когда с ребёнком возможно вступить в контакт для проведения послеоперационной реабилитации.
Хирургические методы, которые применяют для лечения врождённых вывихов бедра, разделяют на три группы: радикальные, корректирующие и паллиативные.
До радикальных хирургических вмешательств относят все методики и модификации открытого устранения врождённого вывиха бедра, а также артродез у взрослых больных .
Корректирующие операции - это операции, при которых устраняется отклонение от нормы проксимального конца бедренной кости (соха vага, valga, antetorsya), удлинения конечности, транспозиция места прикрепления мышц, большого вертлюга. Корректирующие операции могут выполняться отдельно и в сочетании с радикальными операциями на суставе (рис. 21).
Рис. 21. Подвертельная вальгизирующая остеотомия.
К группе паллиативных операций принадлежит операция Кенига (образование навеса над головкой крыши ), остеотомии Шанца, Лоренца, Байера . Паллиативные операции иногда используют в сочетании с удлинением конечности, то есть корректирующими операциями (при односторонних вывихах).
В 50-х годах XX ст. разработаны методики лечения врождённых вывихов бедра с помощью остеотомии таза (К. Хиари, 1955; П. Пемберт, 1958; Г. Солтер, 1960). Остеотомии таза за Хиари обусловливают сужение тазового кольца, потому их выполняют в основном у мальчиков. Лучшие последствия при остеотомии таза за Солтером и при ацетабулоплопластике за Пембертом.
Консервативное лечение подростков и взрослых не эффективно, то есть закрыто вправить вывих бедра с одной стороны невозможно, в результате следующих вторичных нарушений остеогенеза, а именно, мелкой, блюдцеобразной вертлюжной ямки. С другой стороны наблюдают слишком косую крышу, деформацию головки и антеторсию шейки бедренной кости, контракцию мышц тазового пояса.
Потому методом выбора является хирургический метод. Применяют сложные реконструктивно-восстановительные операции, которые направлены на возобновление анатомических, биомеханических соотношений в суставе с сохранением его функции.
При удовлетворительных соотношениях суставных поверхностей и формы головки формируют крышу с помощью реконструкций за методиками Коржа, Томса, Кенига и Пемберта, остеотомий таза за методиками Солитера (рис. 22), Хиари (рис. 23).
Рис. 22. Операция Солитера.
Рис. 23. Операция Хиари.
Если есть избыточная антеторсия, то дополнительно выполняют деторсионную подвертельную остеотомию бедренной кости, которая дает возможность не только устранить радикальную антеторсию, но и возобновить шеечно - диафизарный угол, удалив клин из проксимального фрагмента кости. До оссификации У-образного хряща делать углубление вертлюжной ямки не показано, поскольку возникает значительное нарушение формирования вертлюжной ямки. При высоких илиакальных вывихах невозможно вывести головку к вертлюжной ямке и вправить ее, а если удается вправить, то возникает заклинивание ее с потерей движений, развитием асептического некроза. Для предотвращения этим осложнением Заградничек предложил делать подвертельную резекцию сегмента бедренной кости. При таком укорочении головка без избыточного усилия и давления управляется в вертлюжную ямку, и не возникают такие осложнения, как анкилоз, асептический некроз.
У взрослых больных открыто устранение врождённого вывиха бедренной кости происходит при формировании вертлюжной ямки.
Учитывая тот факт, что у подростков и взрослых при высоких илиакальных вывихах после открытых вправлений вывиха бедренной кости достаточно часто получить хорошие функциональные результаты не удается, делают паллиативные операции - остеотомию Шанца. Недостатком ее является то, что после остеотомии возникает дополнительное укорочение конечности. Поэтому Г.А. Илизаров предложил после остеотомии налагать дистракционный аппарат и делать удлинение конечности. Такая методика дала возможность получить статически опорную конечность при сохранении движений и отсутствия укорочения конечности.
Лечение врождённых вывихов бедра у подростков и взрослых является сложной проблемой как относительно сложности самого хирургического вмешательства, так и возобновление функции тазобедренного сустава. Потому основная задача - это раннее выявление вывиха и начало лечения с первых недель рождения. При невправленных вывихах раннее оперативное лечение в возрасте 3-5 годов дает возможность получить значительно лучшие близкие и отдаленные последствия.
^ ОСАНКА И ЕЁ НАРУШЕНИЕ
Осанка - это ортостатическое положение человека, при котором сохраняются физиологичные изгибы позвоночника с симметричным размещением головы, туловища, таза, верхних и нижних конечностей. Позвоночник у младенцев не имеет физиологичных изгибов и с ростом ребенка в соответствии с функциональными потребностями происходит его формирование.
Как только младенец начинает активно поднимать и удерживать головку (в возрасте 2-3 мес.), происходит нарастание массы и силы шейных мышц, формируется шейный лордоз - изгиб шейного отдела вперед в сагитальной плоскости. На 5-6-ом месяце жизни ребенок начинает сидеть, в функцию включаются мышцы спины, формируется грудной кифоз - изгиб отдела позвоночника в сагитальной плоскости назад. На 11-12-ом месяце жизни ребенок начинает ходить, и в это время образуется поясничный лордоз - изгиб позвоночника в поясничном отделе вперед в сагитальной плоскости. Формирование физиологичных изгибов позвоночника происходит к 7-летнему возрасту. Термины "кифоз", "лордоз", "сколиоз" предложенные еще Галеном.
Следовательно, правильная осанка формируется при нормальном физиологичном росте ребенка со своевременным устранением неблагоприятных факторов, которыми является недоразвитие и слабость мышечной системы, функциональные и фиксированы перекосы таза, укорочение конечностей, длительные неправильные положения туловища, обусловленные несоответственно мебелью (низкие стул и парта), привычка неправильно сидеть, стоять.
По данным Детского ортопедического института им. Г.І. Турнера, такая осанка, как круглая спина, кифоз, лордоз, обнаруженная в 18,2% детей, а сколиотическая осанка - в 8,2%.
Наиболее распространенными пороками осанки является круглая (сутулая) спина, кифотическая, сколтическая, лордотическая осанка и плоская спина (рис. 24).
Рис. 24. Варианты осанки: а) нормальная осанка; б) круглая спина; в) плоская спина; г) лордотическая осанка.
При нормальной осанке физиологичные изгибы позвоночника имеют умеренный плавный переход, а вертикальная ось тела проходит по линии от середины теменного участка сзади линии, который соединяет оба угла нижней челюсти, через линию условно проведенную через оба тазобедренных сустава. Во время осмотра ребенка спереди голова размещена прямо, надплечья симметричные, ушные частицы на одном уровне, отсутствуют боковые отклонения туловища, передние верхние ости таза на одном уровне, нижние конечности перпендикулярны к полу при условии полного разгибания в тазобедренных и коленных суставах.
^ Круглая спина . Характерно равномерное увеличение физиологичного кифотического изгиба позвоночника в грудном отделе, увеличение поясничного лордоза и наклону таза.
^ Плоская спина . Характерно уменьшение или полное отсутствие физиологичных изгибов позвоночника и наклона таза. Голова расположена прямо, надплечья на одном уровне, спина ровна, плоская, туловище тонко и кажется удлиненным. Лопатки расположены на одном уровне, рельефно контурируются, нижние углы несколько отстают от грудной клетки. Мышцы спины недостаточно развитые, гипотрофичные. Ромб Михаелиса имеет правильную форму, ягодичные складки на одном уровне. Ограничено максимальное сгибание в поясничном отделе позвоночника (пациенты не могут ладонями достать пола).
Ось позвоночника не имеет отклонений во фронтальной плоскости. Плоская спина характерна для людей астеничной конституции и является наиболее слабой осанкой.
Статические нагрузки по оси позвоночника в результате отсутствия физиологичных изгибов всегда приходятся на одни и те же места диска, который приводит к постоянной перегрузке с развитием прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений, которые обусловливают возникновение раннего остеохондроза, деформирующего спондилёза, спондилоартроза.
^ Лордотическая осанка. Для нее характерное избыточное углубление поясничного лордоза.
Во время осмотра человека в вертикальном положении сбоку (профиль) привлекает внимание избыточное углубление поясничного лордоза с наклоном таза в сагитальной плоскости вперед. Грудной кифоз при этом становится более пологим, живот выступает вперед. Во время осмотра сзади голова размещена прямо, надплечья симметричные, на одном уровне, лопатки тоже на одном уровне, нижние углы их отстают от грудной клетки. Остистые отростки верхних позвонков к поясничному отделу четко контурируются под кожей, а в поясничном - контуры их углубленные и не выделяющиеся. Ромб Михаелиса имеет правильную форму.
Имеется умеренное ограничение разгибания в поясничном отделе. Избыточный наклон таза в сагитальной плоскости (вперед) приводит к тому, что статические нагрузки приходятся не на тело позвонка, а смещаются назад и приходятся на дужки позвонков. Костная структура дужек не предусмотрена для постоянной избыточной статической нагрузки и со временем у них начинают возникать зоны перестройки с последующим рассасыванием и возникает спондилёлиз, который в свою очередь приводит к развитию спондилолистеза. Следовательно, люди с лордотической осанкой - это группа риска относительно возникновения спондилолистеза, потому их необходимо ориентировать на выбор профессии, которая не связана с длительным пребыванием на ногах, поднятием грузов и тяжелым физическим трудом.
^ Сколиотическая осанка. Сколиотическая осанка характеризуется боковым отклонением позвоночника в одном из отделов лишь во фронтальной плоскости.
Клинически сколиотическая осанка проявляется боковым изгибом позвоночника в нижне-грудном или поясничном отделе, асимметричным размещением надплечий, на стороне вогнутости надплечье опущено, а на выпуклом - поднято. Лопатки тоже размещены асимметрично, нижние углы их расположенные не на одном уровне, треугольник талии на вогнутой стороне больше, чем на выпуклой.
Таз не перекошен. Во время осмотра спереди определяется асимметрия надплечий и неравномерное размещение сосков, асимметричные треугольники талии. Сколиотическая осанка, как правило, всегда корректируется при положении "смирно" и все симптомы ее исчезают.
^ СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (СКОЛИОЗ)
Сколиоз - это фиксированное врожденное или приобретенное фронтально-торсионное смещение позвоночника. Выделяют врожденные и приобретенные сколиозы. К врожденным относят сколиозы, которые возникают на фоне аномалий развития позвонков и дисков. К приобретенным сколиозам принадлежат: неврогенные, миопатичные, рахитические, статические и идиопатические.
Причиной врожденных сколиозов становятся разнообразные аномалии развития позвоночника: срастание позвонков, дополнительные клинообразные позвонки, сросшиеся ребра, отклонение в развитии дужек, срастания отростков позвонков, которые обусловливают асимметричный рост позвоночника. Особенностью врожденного сколиоза является то, что его развитие и прогресс совпадают с периодом роста ребенка .
Диспластические сколиозы возникают на фоне недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника, односторонней сакрализации или люмбализации . Проявляются диспластические сколиозы у детей после 8- 10-летнего возраста и быстро прогрессируют , поскольку совпадают со следующим толчком роста. Основная дуга изгиба приходится на поясничный отдел позвоночника.
^ Причиной приобретенных сколиозов являются такие:
А) неврогенные сколиозы, которые возникают после перенесенного полиомиелита, при миопатиях, спастических церебральных параличах, сирингомиєлии;
Б) рахитический сколиоз. При рахите страдает костная система, возникают остеопороз, деформации нижних конечностей с биомеханическими нарушениями статики и динамики, дисфункция мышц-антагонистов с их ослаблением, увеличивается кифоз, лордоз позвоночника с нарушением роста апофизов тел позвонков в результате нефизиологической нагрузки, вынужденной позы, особенно во время сидения. Все эти неблагоприятные условия приводят к возникновению сколиоза или кифосколиоза, который проявляется на 3-4-ом году жизни;
В) статический сколиоз возникает при заболевании суставов и костей нижних конечностей, когда развивается перекос таза, анатомические функциональные укорочения конечностей (врожденный вывих, подвывих бедер, односторонняя соха vага, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы);
Г) идиопатический сколиоз, который является наиболее распространенным среди сколиозов. Существуют много теорий относительно его возникновения: нервно-мышечная недостаточность, статико-динамические нарушения функции позвоночника, нейротрофические изменения в костной и нервно-мышечной системах в период роста ребенка, избыточные нагрузки, которые обусловливают нарушение енхондрального костеобразования позвонков с развитием их деформаций. Идиопатические сколиозы возникают у детей возрастом 10-12 лет (к периоду полового формирования) и поражают чаще девочек.
По данным В.Я. Фищенко, этиология и патогенез сколиотической болезни заключается в дисплазии межпозвонкового диска на вершине основной кривизны деформации. Нарушение метаболизма соединительной ткани приводит к взрыхлению фиброзного кольца, которое обусловливает раннюю миграцию пульпозного ядра в сторону. В последующем пульпозное ядро стабильно фиксируется на выпуклой стороне деформации и становится причиной ротационной подвижной позвоночного сегмента на уровне дисплазии диска. Смещённое пульпозное ядро в процессе роста позвоночника принимает участие в развитии структурных изменений в костных элементах позвонков (клинообразность и торсия).
При таких условиях возникают неравномерные нагрузки зон роста тел позвонков, что приводит к асимметрии роста. Следовательно, миграция пульпозного ядра в сторону является пусковым механизмом в формировании структурных элементов деформации позвоночника.
Возникновение основной кривизны предопределяет формирование компенсаторного противоискривлення или перекоса таза. Все это приводит к структурным и функциональным изменениям в паравертебральных мышцах как по вогнутой, так и по выпуклой стороне.
В течении сколиотической болезни В.Д. Чаклин выделяет 4 степени.
К І степени принадлежат сколиозы с углом деформации до 10°
К II ст. -до 25°
К III ст. - до 50°
IV ст. - сверх 50°.
Для I степени сколиоза характерны такие клинические проявления (рис. 25). Во время осмотра сзади в положении стоя определяют асимметричное положение надплечий и лопаток. Нижний угол лопатки на выпуклой стороне размещен выше нижнего угла другой лопатки. Если бриллиантовым зеленым наметить остистые отростки, то четко вырисовывается степень их отклонения на уровне изгиба позвоночника. Определяется выраженная асимметрия треугольников талии (на выпуклой стороне он меньше, а на вогнутой - больший). Мышцы спины гипотрофичны. При наклонах туловища в поясничном отделе позвоночника появляется мышечный валик. Таз не перекошен. Во время осмотра спереди отмечают асимметрию надплечий, сосков и реберных дуг.
Деформацию невозможно устранить ни пассивно (вытяжения за голову или заключения больного в горизонтальном положении), ни активно.
Рис. 25. Клинические проявления сколиоза I ст.
Для II степени характерное выражено S-образное искривление позвоночника с образованием реберного горба. Во время осмотра больного сзади привлекает внимание значительная асимметрия надплечий, треугольников талии, лопаток. Лопатка на выпуклой стороне, особенно её нижний угол, отстает от грудной клетки. При наклоне туловища вперед четко выступает реберный горб. В поясничном участке контурируется мышечный валик. При вытяжении за голову уменьшается компенсаторная дуга, но основное искривление позвоночника не изменяется. Ромб Михаелиса и таз перекошенные, относительное укорочение конечности на стороне перекоса. На рентгенограмме на высоте изгиба отмечается клинообразность позвонков во фронтальной плоскости, угол первичной дуги искривления в пределах 20-25°.
Для III степени характерные фиксированная S-образная деформация позвоночника, укорочение туловища. Грудная клетка значительно деформирована. На выпуклой стороне сформирован горб в сторону основной деформации. Нарастает асимметрия надплечий, треугольников талии, туловище отклонено от вертикальной оси позвоночника. Шея укорочена, голова наклонена вперед. Ограничена максимальная амплитуда движений в плечевых суставах. На вогнутой стороне ниже противоположной и ближе к остистым отросткам размещена лопатка, нижний угол ее выступает под кожей и не прилегает к грудной клетке. На выпуклой стороне лопатка удалена от остистых отростков, вертебральный край и нижний угол ее значительно отстают от грудной клетки. Определяется значительный перекос таза и ромба Михаелиса, относительное укорочение ноги с той стороны, где грудная клетка выпукла.
При вытяжении за голову ни первичная, ни вторичная дуга искривления не изменяются, что указывает на наличие фиксированной деформации. Плоскость надплечий не совпадает с плоскостью таза. На рентгенограммах деформация основной дуги составляет 30-50°, позвонки имеют клинообразную форму, а межпозвонковые пространства деформированы: на вогнутой стороне суженные, а на выпуклом - расширенные.
Четвертая степень характеризуется тяжелой S-подобной деформацией позвоночника, грудной клетки, большим острым горбом, укорочением туловища, которое отклонено в сторону основной дуги. Сколиоз фиксированный, значительный перекос и деформация таза. Относительное укорочение нижней конечности на стороне перекоса таза. Ограниченность движений позвоночника, гипотрофия мышц спины и позвоночника (рис. 26).
На рентгенограмме выражена клинообразная деформация позвонков, угол искривления позвоночника больше чем 60°, выраженный деформующий спондилёз, спондилоартроз. Межпозвонковые пространства сужены асимметрично: на вогнутой стороне значительное сужение, а на выпуклой стороне - расширение.
Следовательно, при сколиозе возникают тяжелые анатомические изменения не только позвоночника, грудной клетки, но и таза, нижних конечностей. Кроме того, прогрессирующие анатомо-функциональные нарушения обусловливают нарастание патологических изменений органов грудной клетки, ухудшения общего состояния больного. На этом основании сколиоз рассматривают не только как заболевание позвоночника, а как сколиотическую болезнь организма.
Рис. 26. Клинические проявления сколиоза ІV ст.: а) при осмотре сзади; б) при наклонах вперед.
Как только начинает прогрессировать торсия позвонков, происходит постепенное скручивание грудной клетки, одна сторона которой западает, а второй становится выпуклым.
В результате такой деформации возникают анатомо-функциональные нарушения органов грудной клетки: в первую очередь нарастает повышение внутрилегочного давления за счет сжатия легких на вогнутой стороне и компенсаторного расширения на выпуклой стороне с развитием емфизематозных явлений. Это становится причиной нарастания в малом кругу внутрисосудистого давления, которое обусловливает перегрузку правой половины сердца, мышца которого слабее, чем на левой половине. В миокард правой половины сердца сначала развивается гипертрофия, которая на фоне гипоксии прогрессивно приводит к возникновению миокардиодистрофии со снижением функциональной возможности правой половины сердца. Возникает дефицит внешнего дыхания, развивается хроническая гипоксия. Смещается ось сердца в выпуклую сторону. Повышение внутрилегочного давления приводит к нарастанию гипотрофии правого сердца, а смещение оси сердца - к нарушению выхода сосудов из сердца, которое увеличивает нагрузку на функцию левой половины сердца, где тоже развивается гипертрофия. Из за развития недостаточности внешнего дыхания, невзирая на компенсаторное включение в акт дыхания диафрагмы, организм функционирует в условиях постоянной гипоксии, которая обусловливает не только быструю утомляемость больного, снижения активности, сонливость, но приводит к развитию прогрессирующей миокардиодистрофии, легочного сердца, функциональные возможности которого снижаются, особенно при присоединении интеркурентных заболеваний. Уже в молодом возрасте развивается декомпенсация, сердечно-легочная недостаточность, которая становится причиной летальных последствий.
Клинические проявления легочной гипертензии: акцент II тона над легочной артерией, неполная блокада предсердно-желудочкового пучка. Эти показатели указывают на повышение давления в малом кругу кровообращения и гипоксические, дистрофические изменения в миокарде.
Потому профилактика и раннее лечение, целью которых является прекращение прогресса сколиотической болезни, является важными мероприятиями в борьбе при жизни больных.
Следовательно, первым условием профилактики сколиотической болезни является необходимость раннего выявления детей со сколиотическими осанками и их лечени е.
Вторым важным заданием является раннее выявление перехода сколиотической осанки в сколиотическую болезнь I степени. Патогномоническим симптомом является торсия позвонка и с этого момента необходимо начинать лечение сколиотической болезни . Потому большое значение предоставляют организации ежегодных осмотров детей в детских садиках, школах, выявлению групп риска и их безотлагательному лечению. Эту работу должны проводить органы здравоохранения и образования.
Лечение сколиотической болезни уже І степени заключается в: 1) мобилизации позвоночника; 2) достижении коррекции деформации позвоночника; 3) стабилизации достигнутой коррекции.
Первые две степени сколиотической болезни лечат комплексным консервативным методом, в который входит лечебная физическая культура, редресирующие корсеты, гипсовые кроватки, плавание корригирующее вытяжение. Лечение нужно проводить индивидуально .
Цель консервативного лечения - предотвращение прогресса сколиоза. Врач должен знать: если возникла торсия позвонков, то ее никакими методами устранить невозможно. Потому, прежде всего , необходимо стабилизировать имеющуюся деформацию позвонков и предотвратить дисфункцию мышц-антагонистов позвоночника и спины. Дальше усилие направить на достижение синхронной функции мышц позвоночника, спины и возобновления силы мышц позвоночника, создав естественной мускульный корсет. И последнее - постоянно следить за общим развитием ребенка, особенное внимание обращать на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, воспитания навыков из максимальной коррекции осанки во время занятий дома и в школе . Врач обязан разъяснить родителям необходимость соблюдения режима дня. Особенное внимание следует обратить на дежурство занятий, связанных с длительным сидением. После каждых 45-60 хв сидячей работы необходимо переходить на активную работу или делать 15-минутный перерыв, лучше с упражнениями для мышц спины и позвоночника. Во время выполнения уроков за столом следует выбрать такое положение, при котором была бы максимально откорректирована деформация позвоночника. Необходимо следить, чтобы таз не был перекошен, - для этого подкладывают книжку или специальные мешочки под ту ягодицу, в какую сторону перекошен таз. Туловище не должно быть согнутым в грудном отделе, а плечи должны размещаться на одном уровне. Для этого под локоть подкладывают подставки (дощечки или клинья) с таким расчетом, чтобы была вогнута сторона позвоночника был максимально откорректирован в положении сидя. Устные уроки ребенок должен делать лежа на животе, опираясь на локте. В школе необходим индивидуальный подбор парты или стола , за которым ребенок мог бы правильно сидеть , особенно писать. Во время слушания урока ребенок должен сидеть ровно, положив руки на таз или ровно перед собой на парту (стол). При этом перекос таза и туловище должен быть откорректирован.
Ребенок должен сознательно относиться к лечению. Кроме того, он должен посещать кабинет лечебной физической культуры, где проходить систематический курс лечения под контролем методиста и врача-специалиста Лечебная физическая культура имеет по цель научить правильному положению тела в вертикальном положении, во время хождения, сидения. Максимально растянуть сокращённые мышцы на вогнутой стороне и укрепить перерастянутые мышцы на выпуклой стороне, укрепив их силу, выносливость, работоспособность, которая обусловит коррекцию деформаций позвоночника. Следовательно, назначают такие упражнения, которые дают возможность одновременно у крепить мышцы выпуклой стороны и устранять контракцию мышц вогнутой стороны. Кроме того, лечебная физическая культура улучшает общее физическое развитие ребенка, функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ни в коем случае корректирующая гимнастика не должна приводить к перегрузке мышц. Назначение и длительность ее должны быть индивидуальными не только относительно деформации, но и физического развития ребенка. Упражнения назначают не только для общего развития, их основной целью является коррекция деформации, уравновешивания силы мышц - антагонистов , стабилизация откорректированной деформации . Ребенок должен осознать цель занятия, которая должна стать его внутренней потребностью. За этим постоянно следят родители.
В комплекс лечебной физической культуры подбирают такой набор упражнений, при которых все группы мышц туловища, живота были бы задействованы с учетом асимметричной неравноценности их, и направленные на максимальную коррекцию деформации позвоночника в соответствии со статикой и предотвращением перекоса таза . Корректирующей лечебной физической культурой ребенок со сколиозом должен заниматься за день не меньше чем 2-3 год , учитывая занятие в больничных кабинетах . Это должны понимать родители. Обязательной составной частью лечебного комплекса также является массаж, который начинается с общего массажа с переходом на отдельные группы мышц спины позвоночника.
Сеансы массажа на выпуклой стороне направлены на сокращение перерастянутых мышц, укрепления их силы, в то время как на вогнутой стороне - на растяжение сокращённых мышц. При возможности назначают и подводный массаж .
Следующей составляющей лечения является плавание. Это не только оздоровительный метод, который улучшает функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но и лечебный метод, поскольку значительно укрепляет и возобновляет состояние мышц спины, позвоночника в корректируемом положении. При сколиозе наилучшим видом плавания является брас и кроль на спине .
Во время плавания возникает разгрузка позвоночника, снижается асимметрия нагрузок, уменьшается масса тела, а для преодоления сопротивления во время плавания усиливается работа мышц на фоне максимальной коррекции позвоночника.
Во время плавания на спине для максимальной коррекции позвоночника (в зависимости от стороны изгиба) больной гребет рукой с выпуклой стороны, которая обусловливает большую нагрузку группы мышц выпуклой стороны, в то время как мышцы вогнутой стороны в воде расслабляются и достигается коррекция деформации, при которой происходит максимальное укрепление перерастянутых мышц выпуклой стороны, то есть мускульного корсета.
Одним из активных методов улучшения функции перерастянутых мышц выпуклой стороны есть електромиостимуляция , которая проводится аппаратами СНІМ-1, СНІМ-434-1, "Стимул". Электроды размещают на выпуклой стороне паравертебрально на расстоянии 2-3 см от вершины выпуклости горба. Сила тока постепенно нарастает к появлению видимого сокращения мышц (до 15-20 мА). Длительность процедуры 10-15 мин. На курс лечения назначают 25-30 сеансов. На год проводят 2-3 курса.
В комплекс лечения также входит рациональное питание.
В зимний и весенний периоды года назначают общее ультрафиолетовое облучение 2 разы в неделю.
Неотъемлемой составной частью комплексного лечения специализированное санаторно-курортное лечение .
^ Абсолютно противопоказанная при сколиотической болезни мануальная терапия . С помощью последней устранить торсию позвоночника невозможно, но она приводит к расслаблению связочного аппарата, следствием чего есть нарастание нестабильности позвоночника с обязательным прогрессом деформации сколиоза. Методику вытяжения позвоночника нужно проводить дозировать для максимальной коррекции деформации. Избыточные, длительные вытяжения предопределяют перерастяжения связочного аппарата и способствуют прогрессу нестабильности сколиоза.
Больные со сколиотической болезнью на ранних стадиях должны спать в твердой кровати, а в активный период роста со склонностью к прогрессу деформации - в гипсовых кроватках, что позволяет предотвратить нарастание деформации во время роста. В случае недостаточного возобновления мышечного корсета и склонности к прогрессу деформации назначают коррегирующие корсеты типа Мильвоки, НДИПП с держателем председателя.
Больным сколиозом противопоказанное длительное пребывание на ногах, в вынужденном положении , выполнение тяжелой физической работы . Необходимо постоянно придерживаться статико-динамичного режима в период роста, в молодом возрасте, что является профилактикой раннего развития дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника.
Оперативное лечение показано при прогрессе сколиоза с II в III степень и с III в IV. Выполняют корректирующие операции на позвоночнике, грудной клетке для улучшения дыхательной функции легких. В начале второй половины XX ст. методом выбора хирургического лечения был такой: после максимальной коррекции сколиотической деформации с помощью консервативных методов проводят заднюю фиксацию позвоночника путем заключения ауто- или аллотрансплантата в ложе между остистыми и поперечными отростками позвонков. Фиксацию проводят на всем протяжении деформации с захватом выше и ниже размещенных нейтральных позвонков. Однако опыт показал, что на ранних стадиях методика задней фиксации позвоночника имеет свои показания, но при III-IV степени она не позволяет исправить деформацию. Потому за рубежом и в нашей стране (В.Я. Фищенко) широко внедряют хирургическую методику в два этапа: первый - с помощью дистракторов (рис. 27)
Рис. 27. Оперативное лечение двумя дистракторами.
которые устанавливают по вогнутой стороне между крылом подвздошной кости и поперечным отростком І поясничного или XII грудного позвонка во время операции максимально устраняют вогнутую деформацию. Через 3 мес. выполняют второй этап - клинообразную резекцию тела позвонка, полностью устраняют деформацию противоискривления (достигается почти полная коррекция S-образного сколиоза), после чего дополнительно фиксируют позвоночник трансплантатом на вогнутой стороне. Гипсовый корсет используют к наступлению срастания позвонков (3-6 мес).
У больных со склонностью к высокому росту при нарастании деформации показано замыкание ростковых зон - епифизиодез.
Професори А.Н. Казьмин и В.Я. Фищенко для устранения гидродинамической силы пульпозного ядра считают необходимым удаление последних на вершине искривления.
Удаления пульпозного ядра советуют выполнять и при клинообразной резекции позвонков.
Для уменьшения дефицита внешнего дыхания профессор В.Я. Фищенко предложил проводить елевационную торакопластику. Для этого выдаляют ребра на вогнутой стороне, проводят сегментарную остеотомию. После этого устраняют вогнутую деформацию грудной клетки. Остеотомированные ребра фиксируют на специальном каркасе к срастанию. Элевационная торакопластика дает возможность устранить сжатие лёгких, увеличить амплитуду экскурсий грудной клетки и тем самым уменьшить гипоксию, предотвратить нарастание сердечно-легочной недостаточности.
Операцию торакопластики для косметического уменьшения горба не проводят из-за того, что она приводит к уменьшению жизненной емкости легких и становится причиной быстрого развития легочного сердца, нарастания сердечно-легочной недостаточности.
Торакопластику осуществляют при клинообразной резекции позвонков для устранения выпуклой деформации. В таких случаях она не уменьшает жизненной емкости легких, потому что устраняется деформация позвоночника и нормализуется функция грудной клетки.
При незначительных, нефиксированных сколиотических деформациях после коррекции используют задние полисегментарные конструкции типа "МОСТ".
При тяжелых (III-IV степени) фиксированных сколиотических деформациях после хирургической коррекции на переднем отделе позвоночника (позвонках) и заднем (дужках, отростках) для фиксации используют Наllо-тракцию.
При выраженных клинических проявлениях после ляминектомии, продольного разреза твердой мозговой оболочки делают резекцию корня дужки и поясничного отростка на вогнутой стороне, перерезают 2-3 нервных корешка и перемещают спинной мозг на выпуклую сторону, то есть делают его транспозицию. Отсюда и название операции - транспозиция спинного мозга
^ ВРОЖДЁННАЯ КРИВОРУКОСТЬ
Среди врожденных деформаций верхней конечности, а именно предплечья, чаще всего встречается недоразвитие лучевой кости, обычно на одной стороне, реже на двух. Недоразвитие локтевой кости встречается в 7 раз реже, а чем лучевой.
Клиника : у пациентов в связи с отсутствием лучевой кости развивается типичная деформация предплечья - лучевая косорукость. При недоразвитии локтевой кости формируется локтевая косорукость. На рентгенограмме отмечается полное отсутствие или частичное недоразвитие одной из названных костей. Лечение : начинают как можно раньше. Консервативное предусматривает: массаж, комплекс моделирующих упражнений, редрессаций, фиксационных повязок. Оперативное направлено на коррекцию всегда существующего искривления локтевой кости и коррекцию положения кисти и фиксацию достигнутого ею положения.
^ СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ
Среди всех деформаций стопы статические деформации составляют 61%. Приобретённые деформации стопы развиваются по большей части на протяжении жизни при нарушении соотношений между нагрузкой и упругостью мышц, связочного аппарата стопы. При этом определенное значение имеют масса тела, профессиональные нагрузки, травмы (переломы костей), параличе или рубце деформации. Виды деформаций стопы представлены на рис. 28, 29.
Причины - увеличение массы тела, длительная работа в положении стоя. Уменьшение силы мышц в результате физиологичного старения, отсутствие тренированности у лиц сидячих профессий, перегрузки стопы, ношения нерациональной обуви, наследственно - конституционная склонность. Уплощение свода стопы возникает в связи с избыточным вращением между передним отделом и тыльной поверхностью стопы (сустав Шопара, сустав Лисфранка, ослабление связочного аппарата, суставов и мышц). При внешнем осмотре можно определить уплощение свода, чаще - в застаревших случаях, когда уже есть вальгусное отклонение пятки.
Рис. 28. Виды стоп: а) стопа в норме; б) полая стопа; в) плоская стопа.
Рис. 29.1. Определение пронации заднего отдела стопы
Рис. 29.2. Отведение переднего отдела стопы: а) стопа в норме; б) плоско – вальгусная стопа.
Методы определения степени деформации:
Фридлянда (педометрический);
плантографический (оттиск окрашенной подошвенной поверхности).
Для статического плоскостопия характерные определенные определения зоны боли:
на подошве, в центре свода и круг внутреннего края пяти;
на тыле стопы и в ее центральной части;
под внутренней и внешней лодыжкой;
- между головками плюсневых костей;
в мышцах голени в результате их перегрузки;
в коленном и тазобедренном суставах (в результате нарушения биомеханики):
в бедре из за перенапряжения широкой фасции;
в пояснице (компенсаторный усиленный лордоз).
стопа удлинена, расширенна в переднем отделе;
продольный свод опущен;
стопа пронирована, контурируется ладьевидная кость в медиальном крае стопы;
страдает походка, пальцы разведены в стороны;
Рентгенография подтверждает и уточняет клинические данные. Для определения степени плоскостопия правильно осуществлять исследование стоя, при нагрузке. На боковых рентгенограммах определяют за счет каких костей стопы уплощается продольный свод и взаимное расположение костей (рис. 30).
Рис. 30 Схема рентгенологического определения плоскостопия.
Профилактика и лечение :
периодический отдых от нагрузки;
теплые ванны; массаж свода стопы и икроножной мышцы;
ходьба босиком по неровной поверхности, ходьба на пальцах;
активные спортивные игры (волейбол, баскетбол - умеренно)
Вкладные стельки (пробка, пластмасса, металл);
при сложных деформациях - изготовление ортопедической обуви и стелек по гипсовым слепкам;
физиотерапевтическое лечение.
пересадка малоберцовой мышцы на внутренний край стопы, тенотомия ахиллова сухожилия;
клинообразная или серпообразная резекция таранно-пяточного сочленения, резекция ладьевидной кости;
^ ПОПЕРЕЧНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ, ОТКЛОНЕНИЯ И ПАЛЬЦА НАРУЖУ
В происхождении поперечного плоскостопия кроме мышц стопы и межкостной мембраны, главную роль имеет подошвенный апоневроз. Поперечная распластанность стопы у взрослых - необратимая деформация. В норме при поступи основная нагрузка приходится на I плюсневую кость, при развитии деформации - нагрузка перемещается на головки средних плюсневых костей.
В случаях поперечного плоскостопия I плюсневая кость возвращается вокруг продольной оси и приподнимается к тылу, а средние остаются на месте, первая плюсневая кость отклоняется к середине, 1 палец наружу. Основным симптомом является боль, гиперемия, отечность, часто с наличием синовиальной жидкости. Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви, стельки с изложением поперечного свода, "вкладыш", который отводит 1 палец, рекомендованы теплые ванны, массаж, физиопроцедуры. На сегодня существует свыше 100 методов оперативного лечения деформации. При первой степени деформации наибольшее распространение получила операция по Шеде. Хоть деформация практически не уменьшается, больные чувствуют себя лучше, могут носить обычную обувь. Группа оперативных вмешательств, (кроме названного), предусматривает резекцию основы I плюсневой кости, разные виды остеотомий, перемещение сухожилий, формирование подошвенной поперечной связки, устранения молоткообразной деформации пальцев и другие. Из других приобретенных деформаций стопы нужно определить:
Молоткообразный палец (или пальцы) - лечение оперативное;
Пяточная шпора (лечение в основном консервативное - ортопедические стельки, теплые ванны, парафин, грязелечение, лечебные блокады, рентгенотерапия, при отсутствии эффекта - оперативное лечение - удаление "шпоры").
Болезнь Дейчлендера (маршевый перелом); в остром периоде - иммобилизация, разгрузка, физиотерапевтические процедуры, ортопедические стельки, обувь.
Литература:
1. Травматология и ортопедия под ред. Корнилова В.Н. – СПб.: Гиппократ, 2006. – Т. 3. – С. 984 – 995.
2. Скляренко Т.Є. Травматология і ортопедия. – К.: Здоровя, 2005. – С. 170-199.
3. Олекса А.П. Ортопедия - Тернопіль: Укрмедкнига, 2006. – 527 с.
4. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика рекомендованная гуппой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнайдер, Х. Веллинеггер: Пер. с нем. – 3-е изд. – М.: Springer Verlag, 1996. – 750 с.
Шейный сколиоз – искривление с первого по седьмой позвонок отдела шеи. Шейный сколиоз опасен не только сильными болевыми проявлениями, но и ухудшением кровоснабжения головного мозга. Осложнения появляются при передавливании артерии позвоночника, снабжающей мозг кровью более чем на четверть от всего объема.
Шейный сколиоз имеет второе название – высокий сколиоз. Помимо врожденных предпосылок, есть и другие причины. Заболевание оказывает воздействие на район верхней части позвоночного столба. Медики используют несколько теорий, для объяснения причин искривления:
- Дисфункция эндокринных желез – главная версия причины появления патологии. Гормоны, оказывая влияние на перестраиваемый организм в период подростковых изменений, влияют на состояние скелета. Делают кости, позвонки более мягкими, легко изменяемыми при нагрузках;
- Недостаточность системы мышц и связок. При быстром росте ребенка, когда мышцы и кости не успевают друг за другом, велика вероятность образования сколиоза. Мышечно-связочный аппарат слабеет, не имея возможности удерживать позвоночник в нужной форме;
- Диспластическая версия, по которой изменения в костных тканях приводят к диспластическим процессам;
- По неврогенной теории считается, что патологические процессы нервной системы оказывают влияние на появление сколиоза. Причиной тому может стать сирингомиелия, деформация спины.
Типы заболевания
Классификация Мошковича делит сколиоз шейного отдела по типу:
- Врожденному;
- Идиопатическому;
- Диспластическому;
- Статическому;
- Неврогенному.
При этом сколиоз подразделяется на три вида бокового искривления:
- С-образный, где искривлена одна дуга;
- S-образный, где искривлены две дуги;
- Z-образный, где искривлены три дуги.
Рентгенологическое обследование позволяет выявить степень угла искривления, от которой зависят лечение, прогнозы заболевания:
- Угол в 1-10 градусов указывает на первую степень. Отсутствует возможность визуально определить наличие патологии, пациента ничего не беспокоит;
- Угол в 11-25 градусов на вторую. Зрительно заметны изменения;
- Угол в 26-40 градусов на третью. Больной испытывает дискомфорт, ощущает на себе ухудшение качества жизни, снижение работоспособности;
- Более 40 градусов на . Осложняется работа внутренних органов, сосудов, нервной системы.
- Читайте также:
Симптоматика разнообразна:
- Появляется неровный контур плеч;
- Неправильное формирование костей черепа;
- Разное местонахождение ушей, при котором одно заметно ниже второго;
- Кружится, болит голова, появилась бессонница;
- Заторможенность действий, мыслей, упадок сил, ухудшение памяти,
- Снижение уровня рефлексов нервов;
- Нарушается нервная система.
Диагностика
Шейный сколиоз выявляется при осмотре пациента: нужно наклониться вперед, опустить верхние конечности вниз. Такая поза позволяет обнаружить линии позвонков, ассиметрию тела, искривление позвоночника. Врач назначает рентген, а для выявления градуса угла кривизны, на снимке проводят две линии, проходящих параллельно пластинам нейтральных позвонков. Измерение угла рассчитывается в точке пересечения. Назначается магнитно-резонансная томография шейного отдела.
Лечение заболевания
Лечение сколиоза шейного отдела проводится одним из двух способов. Врач определяет наиболее подходящий, каким будут лечить пациента, исходя из общего состояния, формы и степени болезни.
Консервативная методика
Главные цели, преследуемые данным способом лечения:
- Остановка развития патологии;
- Улучшение статики;
- Устранение полученных нарушений;
- Возвращение спине правильной осанки.
Чтобы не потребовалось вмешательство хирургов, применяют лечебные, оздоровительные терапии. Используют матрасы повышенной жесткости, пациент переходит к отдыху исключительно на спине, грамотно располагают стул, стол малыша, относительно их высоты, назначают лечебные физические упражнения, плавание, закаливание.
- Возможно вы хотите узнать:
Полезен при консервативном способе избавления от сколиоза массаж, укрепляющий спинные мышцы, электростимуляция области патологии. Важно улучшить питание, уделяя больше внимания рациону с добавлением кальция, фосфора, белков. Врачи рекомендуют носить специальные корсеты.
Упражнения проводятся при всех степенях заболевания, а для достижения максимального эффекта, гимнастические занятия объединяются другими способами лечения. Исходя из состояния и прогрессии патологии, врач-ортопед назначает курс лфк. Благодаря регулярным занятиям, выравнивается осанка, укрепляются спинные мышцы, снижается нагрузка на внутренние органы.
Выполняются упражнения после пробуждения, длительного нахождения в одной позе, при долгих однотипных движениях суставов.
- Повторяются повороты из стороны в сторону, слева направо и обратно, как при произнесении слова «Нет»;
- Голова наклоняется поочередно к каждому плечу;
- Сидя ровно, делаются кивки вниз с небольшой амплитудой, словно при повторении слова «Да».
Для используют следующие упражнения:
- Плавно, аккуратно наклонять голову, стремясь коснуться подбородком отдела груди;
- Мягко поворачивать голову из стороны в сторону, доставая подбородком плечи, заглядывая за спину;
- Шея сгибается мягко, неторопливо, налево и направо, ушами необходимо касаться плеч;
- Вытягивается шея, подбородком вверх, голова при этом не запрокидывается;
- Поднимают, опускают, вращают плечевые суставы;
- Опускаясь на спину, пальцы складывают замком, укладывая на затылок. Делая неторопливый вдох, локти сводят, а при выдохе разводят в стороны;
- Лежа на спине, в коленях сгибают ноги, прижимаясь стопами в полу. Таз приподнимается на вдохе, выгибая весь позвоночный столб, выдыхая, вновь опускаются в начальное положение;
- Опустившись на живот, верхние конечности вытягивают вдоль тела ладонями к полу. Вдыхая, приподнимают грудной отдел, выгибая шею, на выдохе плавно опускаются обратно;
- Лежа на животе, произвести лечебный массаж области шеи и затылочной части в течение 2-4 минут. Действия могут принести небольшой дискомфорт, который по окончанию процедуры пройдет, а общее состояние заметно улучшится. Проводится как самостоятельно, так и при помощи постороннего человека;
- Встав на четвереньки, спину удерживают параллельно с полом, прогибая вниз на вдохе, на выдохе выравнивая шею, позвоночник;
- Сидя ровно, опустив руки вниз, вдоль тела, неторопливо поворачивают головой из стороны в сторону. Через некоторое время регулярных занятий подбородок оказывается над плечевыми суставами.
Все действия выполняют по 15 раз, прекращают при возникновении ухудшения состояния, онемения, судороги, болезненных ощущений. Если во время последующих занятий симптомы повторяются, необходима консультация лечащего врача.
Сегодня многие люди знают, что такое сколиоз. Данное заболевание в последнее время получило огромное распространение во всем мире. Часто искривление шейного отдела позвоночника приводит к нарушению состояния организма и деятельности органов и систем.
Патология может развиться в любом возрасте, она провоцирует деформирование позвоночника, встречается в 45% случаев из всех заболеваний опорно-двигательного аппарата. У женщин сколиоз развивается намного чаще, чем у мужчин. Причины его формирования неоднозначны, предположительно на развитие недуга может оказывать влияние травмы, что получена в детском возрасте.
Шейный сколиоз — это искривление позвоночного столба по вертикальной плоскости в левую или правую сторону в шейном его отделе (с первого по седьмой позвонок).
Заболевание опасно тем, что провоцирует нарушение кровоснабжения головного мозга из-за передавливания артерии.
Недуг может появиться в любом возрасте, чаще всего он наблюдается у детей, которым больше десяти лет.
В медицине сколиоз шейного отдела позвоночника может проявляться в следующих формах:
- Врожденный сколиоз развивается во внутриутробном периоде, когда часть позвоночника полностью не формируется или появляется острый угол, который по мере роста ребенка будет прогрессировать;
- Идиопатическое искривление шеи развивается от рождения до момента остановки роста ребенка. Данная патология появляется по неизвестным причинам, что и затрудняет ее лечение;
- Неврогенный сколиоз появляется в результате нарушения деятельности нервной системы;
- Статистический сколиоз появляется из-за аномального развития конечностей;
- Диспластический сколиоз характеризуется боковым искривлением позвоночника из-за нарушения обмена веществ в его тканях и дисках, а также торсии.
Врожденная форма патологии встречается редко. В большинстве случаев признаки недуга начинают проявляться в подростковом возрасте. В 80% случаев причины сколиоза не имеют научного объяснения.
Болезнь имеет несколько степеней тяжести:
- Сколиоз шейного отдела позвоночника 1 степени характеризуется опущенным положением головы и контрактурой плеч из-за искривления позвоночника до десяти градусов;
- Вторая степень обуславливается наличием угла искривления от десяти до двадцати пяти градусов. При этом наблюдается торсия, асимметрия линии шеи, которая просматривается при любом положении тела;
- Третья степень, при которой угол изгиба составляет от двадцати пяти до сорока градусов. У человека сильно выражена торсия, контрактура мышц, наблюдаются также все признаки, которые присущи второй степени тяжести;
- Сколиоз шейного отдела четвертой степени тяжести характеризуется искривлением позвоночника больше чем на сорок градусов. На этом этапе мышцы в патологической области растянуты, симптоматика заболевания значительно усиливается, появляется нарушение деятельности сосудистой и нервной системы.
Причины формирования сколиоза шеи
Точной причины появления патологии в медицине нет. Существует несколько теорий, согласно которым может развиваться недуг:
- Нарушение функции эндокринной железы принято считать главной причиной появления искривления позвоночника в области шеи. В подростковый период происходит гормональная перестройка организма, что оказывает влияние на развитие скелетного аппарата, делая его более пластичным. Поэтому позвоночник может изменяться под воздействием нагрузок;
- Нарушение развития мышечной ткани и связок при ускоренном росте ребенка. В данном случае связки и мышцы становятся слабыми и не могут удержать позвоночник в определенной форме;
- Изменение в костной ткани, которое приводит к развитию дисплазии;
- Нарушение деятельности нервной системы, что приводит к появлению сирингомиелии и деформации спины.
Также сколиоз шеи может появиться при рождении из-за нарушения внутриутробного развития.
Сегодня дети проводят много времени сидя за монитором ПК, они практически не занимаются физической деятельностью. Это может спровоцировать искривление позвоночника в шейном отделе.
Симптомы и признаки развития сколиоза
Искривление шейных позвонков нарушает композицию и строение позвоночника, что приводит к его деформации и нарушению работы органов и систем. На первых двух стадиях патологии симптоматика болезни отсутствует, пациент не предъявляет никаких жалоб.
На третьем этапе развития недуга наблюдается асимметрия положения головы и контура плеч, при этом можно увидеть, что уши человека находятся на разном расстоянии относительно горизонтальной линии. В тяжелом случае шейный сколиоз симптомы проявляет в виде нарушения формирования костей черепа. Данные явления сопровождаются головными болями, слабостью и головокружением, развитием бессонницы, нарушением памяти и заторможенностью сознания.
Нервные рефлексы со временем ослабевают, появляется боль в шее, которая становится сильнее во время кашля или чихания, затылочные мышцы находятся в постоянном напряжении, конечность со стороны искривления немеет. При деформации костей черепа может развиться сколиоз грудного отдела.
Симптоматика патологии проявляется на последних двух стадиях болезни, поэтому важно диагностировать ее на начальном этапе развития во избежание негативных последствий в будущем.
Искривление позвоночника в шейном отделе может привести к инвалидности, развитию парезов или паралича конечностей. Это нередко происходит по причине сдавливания кровеносных сосудов и нервов в позвоночнике. Данную патологию необходимо лечить, так как она самостоятельно не проходит.
Диагностические мероприятия
Перед тем как исправить искривление шейного отдела позвоночника, врач должен поставить диагноз. Диагностирование заболевания начинается с изучения анамнеза и осмотра пациента. Для определения искривления позвоночника пациенту необходимо наклониться вперед, опустив при этом руки.
Врач изучает линию позвонков, асимметрию тела и наличие искривления. Для постановки точного диагноза назначается рентгенография. Этот метод также позволяет выявить градус угла искривления для определения стадии развития патологии.
Нередко врач назначает КТ и МРТ для более детального изучения проблемы. Дополнительные методы исследования применяются для установления степени поражения внутренних органов, кровеносных сосудов и нервов.
Лечение патологии
Сколиоз шейного отдела лечение предполагает комплексное. Выбор метода терапии зависит от степени поражения позвоночника, формы болезни и общего состояния организма.
Консервативное лечение направлено на исправление осанки, остановку патологического процесса для того, чтобы не допустить использование хирургического вмешательства. С этой целью используются различные методики:
- Мануальная терапия применяется для купирования болевых ощущений, восстановления формы позвоночника;
- Иглоукалывание для прекращения воспалительного процесса;
- Массаж для нормализации кровообращения, снятия отека и улучшения процесса обмена веществ;
- Терапия Цзю используется для нормализации кровотока и питания тканей, а также для поступления кислорода в головной мозг;
- PRP – терапия является современные методом, предназначенным для активизации процессов регенерации костной ткани, восстановления деятельности органов и опорно-двигательного аппарата;
- Электростимуляция мышечной ткани в пораженной области.
Также врач назначает ношение корсета, правильное питание и сон на жестком матрасе, ЛФК и гимнастику, а также закаливание.
Медикаментозные средства в лечении искривления позвоночника не применяют. Врач может только назначить обезболивающие препараты для купирования боли, а также кальций и фосфор.
В некоторых случаях сколиоз шейного отдела позвоночника лечение предполагает хирургическое. Операция проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также в запущенных формах болезни и наличии сильной невыносимой боли. В данном случае могут использоваться следующие методики:
- Хирургическое вмешательство для остановки роста позвонков, при которой происходит удаление пластины и диска с той стороны, что выпячивается;
- Остановка искривления позвоночника. Для этого используют костный трансплантат, который размещают между позвонками для придания им неподвижности;
- Оперативное вмешательство для устранения косметического дефекта.
В некоторых случаях операция может спровоцировать развитие серьезных осложнений в виде нарушения деятельности сосудистой системы, повреждения спинного мозга, разрушения позвонков, развития гнойного воспаления.
После проведения хирургической операции должно пройти три месяца, прежде чем срастутся кости. Врач назначает гипсовую повязку и ношение корсета для поддержания и укрепления спины. Через пять недель пациент должен посетить ревматолога для прохождения совместных занятий с целью восстановления позвоночника. Эти занятия обычно проходят три раза в неделю в течение двух месяцев. После реабилитации пациент должен ограничивать физические нагрузки всю свою жизнь.
Сколиоз шейного отдела позвоночника лечится многими способами, но лучше всего это делать на ранней стадии развития болезни или совсем не допускать ее появление.
Прогноз и профилактика
Прогноз патологии чаще всего благоприятный. В тяжелых случаях возможно развитие инвалидности.
