Гипсовая повязка смирнова вайнштейна техника наложения. Перелом ключицы без смещения лечение

05.08.2020

Ключица является единственной костью, соединяющей верхнюю конечность с туловищем. Это трубчатая кость S-образной формы. Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12- 16 см. Ключица состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Последние несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной.

Акромиально-ключичный сустав характеризуется малой подвижностью. Он имеет плотную фиброзную капсулу, в которую как бы вплетена акромиально-ключичная связка. Другая более прочная связка, удерживающая сочленение ключицы с акромионом, - клювовидно-ключичная - состоит из двух порций: трапециевидной и конической.

Грудино-ключичный сустав по форме является шаровидным. Фиброзная капсула его укреплена передней и задней грудино-ключичными связками. Кроме того, имеются реберно-ключичная и межключичная связки, предохраняющие сочленяющиеся кости от разобщения.

К ключице прикрепляется 5 мышц. В области грудинного конца к верхненаружному краю прикрепляются грудино-ключично-сосцев ид на я мышца, к нижнепереднему краю - ключичная часть большой грудной мышцы. В области акромиального конца к передневерхней поверхности прикрепляется трапециевидная мышца, а к передненижнему краю - дельтовидная. Пятая мышца - подключичная - прикрепляется по задней поверхности ключицы в средней ее части. Следует помнить, что под этой мышцей расположены поключичная артерия, вена и нервы плечевого сплетения. Несколько медиальнее, на уровне грудино-ключичного сплетения, справа расположены плечеголовной ствол и общая сонная артерия, слева - подключичная артерия и с обеих сторон - блуждающий нерв.

С физиологической точки зрения ключица является своеобразной пружинящей «распоркой» между грудиной и плечевым суставом, не позволяющей последнему занять более медиальное положение. Упор для плеча и подвижность в суставах ключицы способствуют значительному объему движений плеча и надплечья. Важную роль в биомеханике этих движений играют мышцы, прикрепляющиеся к ключице. Кроме того, ключица защищает сосудисто-нервный пучок. Переломы ключицы. Эти переломы составляют около 3% от нарушений целости всех костей скелета и чаще встречаются у лиц молодого возраста.

Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведенную руку, на локтевой, плечевой суставы, сжатие надплечий. Возможен и прямой механизм травмы - удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.

Переломы ключицы диагностируются без затруднений, поскольку кость располагается под кожей и доступна исследованию. Характерен вид больного: голова повернута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки - отсутствие «распорки», каковой являлась ключица. Пострадавший поддерживает руку на стороне повреждения, плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Часто в области ключицы видна припухлость за счет выстоящего центрального отломка. Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не желательно!) определить патологическую подвижность и крепитацию.

Очень часто переломы ключицы сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости. Вследствие нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, периферический отломок - книзу, кпереди и кнутри. Причина дислокации дистального фрагмента заложена в исчезновении опоры между плечевым суставом и грудиной. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой грудных мышц ротирует плечо кнутри, приближает конечность к туловищу и не только увеличивает смещение книзу, но и сдвигает фрагмент кнутри: отломки как бы заходят один за другой. Усугубляет медиальное смещение периферического отломка сокращение подключичной мышцы.

Рентгенографию ключицы производят, как правило, в одной прямой переднезадней проекции и очень редко, при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка, - в боковой проекции.

Различают консервативный и оперативный методы лечения. Наиболее часто консервативное лечение заключается в одномоментной репозиции и устойчивой фиксации отломков.

Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1 % раствора новокаина. Выждав 5-7 мин, приступают к манипуляции. Цель репозиции - подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы. Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10-15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного, захватывая руками подмышечные впадины, производит смещение надплечий кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй производит вправление и удержание отломков. Второй способ. Этот способ аналогичен первому, но выполняется при вертикальном положении больного, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину больного, максимально поднимает и разводит надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.

Третий способ. Используется при отсутствии помощника. Рядом ставят два табурета, на них боком друг к другу усаживаются больной и хирург. Последний заводит свое предплечье в подмышечную впадину больного, одновременно своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего в положении приведения. Затем врач своим предплечьем поднимает надплечье больного и, действуя, как рычагом, отводит его кзади. Свободной рукой сопоставляет отломки.

Выполняя любой из способов репозиции, не следует отводить плечо, так как при этом натягивается большая грудная мышца, приводится плечевой сустав, что затрудняет сопоставление отломков.

По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего для этого подходит гипсовая повязка. Из множества предложенных выдержала испытание временем и заслужила признание повязка Смирнова и Вайнштейна (рис. 4.1). Выполняя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину. Надежная фиксация отломков достигается шиной Кузьминского (рис. 4.2). В случае неудачи при одномоментной репозиции эта шина может быть использована для постепенного (в течение 2-3 дней) сопоставления отломков. Правильная установка сегментов тела плечевой кости, коррекция тяги путем перемещения ремней позволяют использовать шину как репонирующее приспособление. Шины Бёлера, Рахманова, Тихомирова, Чижина и др. в настоящее время практически не применяются и имеют лишь историческое значение.

Неплохие результаты дает метод Титовой при правильном его использовании. Автор проводит лечение с помощью определенных размера и формы «овала», помещенного в подмышечную впадину больного. Руку подвешивают на косынке. Применяют раннее функциональное лечение.

Непригодными для фиксации отломков ключицы являются мягкотканные повязки: 8-образная, кольца Дельбе, поскольку они не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади, а косыночная, повязки Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном положении. Кроме того, через 1-2 сут туры бинта ослабевают и повязка перестает выполнять фиксирующую роль. В виде исключения указанные повязки могут быть использованы у детей при поднадкостничных переломах и у лиц пожилого и старческого возраста. Переломы ключицы нередко являются составной частью политравмы, и перечисленные способы лечения становятся неприемлемы из-за вынужденного лежачего положения больного. В подобных ситуациях следует включать в арсенал медицины катастроф метод Куто. Больной лежит на спине ближе к краю кровати со свешенной рукой в течение 24 ч. Затем руку, согнутую в локтевом суставе, помещают на низкий приставной табурет на 14-21 день. Оперативное лечение переломов ключицы выполняется по строгим показаниям. Такими показателями являются повреждение сосудисто-нервного пучка, открытые переломы, многооскольчатые переломы с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания анемична (белого цвета), не (следует ждать пролежня мягких тканей. Необходимо оперировать больного, что даст возможность произвести разрез в нужной проекции и в асептических условиях.

Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть внедрен со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт пробивают в периферический отломок до выхода за акромион, а затем, сопоставив костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок, перемещая его в обратном направлении. Возможен и накостный остеосинтез пластиной. После операции накладывают гипсовую лонгетную повязку. В настоящее время для лечения переломов ключицы применяют и аппараты внешней фиксации.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 нед. С 3-4-го дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизированных суставов. На 7-10-й день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. По истечении срока иммобилизации снимают гипсовую повязку и производят рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, водолечение в бассейне и т. д. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Вывихи ключицы. Они составляют 3-5% от всех вывихов. Возникают вывихи ключицы преимущественно в результате непрямого механизма травмы: падение на надплечье или отведенную руку, резкое сжатие надплечий во фронтальной плоскости. Различают вывихи акромиального и грудинного концов ключицы, причем первые встречаются в 5 раз чаще. Очень редко бывает вывих обоих концов ключицы одновременно.

Вывих акромиального конца ключицы. С наружной стороны ключицу удерживают связки, в зависимости от разрыва которых различают полные и неполные вывихи.

При разрыве одной акромиально-ключичной связки вывих считают неполным, при разрыве и клювовидно-ключичной связки - полным. В анамнезе - характерный механизм травмы. Жалобы на боль в зоне акромиально-ключичного сустава, умеренно ограничивающую движения в плечевом суставе. В месте повреждения отмечаются отек и деформация, выраженность которой зависит от того, полный или неполный вывих. При полном вывихе акромиальный конец выстоит значительно, наружная его поверхность прощупывается под кожей, а при движении лопаткой ключица остается неподвижной. При неполном вывихе ключица сохраняет связь через клювовидно-ключичную связку и движется вместе с лопаткой, наружный конец ключицы прощупать не удается. Пальпация во всех случаях болезненна. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стбит прекратить давление - возникает вновь. Это так называемый симптом клавиши, который служит достоверным признаком разрыва акромиально-ключичной связки.

Рентгенография облегчает постановку диагноза. При чтении рентгенограммы следует обращать внимание не столько на ширину суставной щели (величина ее вариабельна, особенно при неправильных укладках), сколько на положение нижнего края ключицы и акромиального конца ее. Если они стоят на одном уровне, значит, связочный аппарат цел и вывиха нет, а если ключица сместилась кверху, границы уровней изменяются (рис. 4.3).

Различают консервативные и оперативные способы лечения. Вправление вывихнутого акромиального конца ключицы не представляет трудностей, однако удержать его в нужном положении консервативными методами довольно сложно. Для фиксации используют разнообразные повязки, шины и аппараты, дополненные пелотом.

Примером мягкотканных приспособлений может служить повязка Волковича. После анестезии места повреждения 20-30 мл 1% раствора новокаина производят вправление ключицы. На область акромиально-ключичного сочленения накладывают ватно-марлевый пелот, который фиксируют полоской липкого пластыря от акромиального конца через надплечье кзади и книзу, затем по задней поверхности плеча, вокруг локтевого суставав и возвращаются по передней поверхности плеча к исходной точке. Повязку накладывают при отведенном кнаружи и кзади плече. В подмышечную область вводят небольшой валик, руку опускают и фиксируют косынкой.

Другой способ фиксации пелота - наложение пластырной повязки при отведенном плече от надплечья до нижней трети плеча по наружной поверхности. Подкрепляют второй полоской, идущей перпендикулярно первой (крестообразно). Руку опускают, что усиливает натяжение пластыря и удержание ключицы. И ту и другую пластырные повязки целесообразно подкрепить наложением повязки Дезо.

Мягкотканные повязки как способ фиксации приемлемы при лечении больных с неполными разрывами акромиально-ключичного сочленения.

Гипсовая повязка используется наиболее часто для фиксации. Применяют различные модификации торакобрахиальных повязок, но с обязательным отведением плеча на 95-105° и использованием пелота в виде валика, портупеи и т. д. Оригинальное решение нашел А. Н. Шимбарецкий, дополнивший торакобрахиальную гипсовую повязку винтовым пелотом.

С целью удержания вправленного акромиального конца ключицы может быть использована шина Кузьминского или специально для этого предназначенная шина Кожукеева. Срок иммобилизации при всех консервативных способах составляет 4-6 нед.

При застарелых вывихах показано оперативное лечение. Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шелк, капрон, лавсан). Наиболее часто производят операции по способу Бома, Беннеля, Уоткинса - Каплана (рис. 4.4). После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку сроком на 6 нед.

Подкупающие своей простотой операции восстановления акромиально-ключичного сустава спицами, шурупами, путем сшивания и т. д. без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за большого числа осложнений.

Вывих грудинного конца ключицы. Возникает в результате непрямого механизма травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди. В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают предгрудинный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Последние два встречаются чрезвычайно редко. Беспокоят боли в области грудино-ключичного сустава. В верхней части грудины определяется выпячивание (исключая загрудинный вывих), которое смещается при сведении и разведении надплечий, глубоком дыхании. Ткани отечные, болезненные при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено.

Производят рентгенографию обоих грудино-ключичных суставов в строго симметричной укладке. При вывихе грудинный конец ключицы смещается вверх и к средней линии тела. На рентгеновском снимке его тень перекрывает тень позвонков и проецируется выше, чем со здоровой стороны.

Наилучшие анатомические и функциональные результаты достигаются при хирургическом лечении. Наиболее часто производят операцию Марксера: фиксируют ключицу к грудине П-образным трасоссальным швом. Отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку накладывают на 3-4 нед.

Ключица (clavicula) является единственной костью, скрепляющей верхнюю конечность со скелетом туловища (осевым скелетом). Она вместе с лопаткой участвует в образовании пояса верхних конечностей. Ключицы и лопатки, если на них посмотреть сверху и учесть впереди грудину, а сзади позвонки, действительно напоминают подобие пояса.

Ключица представляет собой S-образно изогнутую кость, которая имеет тело, акромиальный и грудинный концы с суставными поверхностями. Первый сочленяется с акромионом, второй – с грудиной. Акромиальный конец ключицы, соединяясь с акромионом (наружный конец гребня лопатки), образует акромиально-ключичный сустав. Он является плоским суставом, объем его движений небольшой, прочно укреплен капсулой и связками – акромиально-ключичной (фиброзный тяж, вплетающийся в суставную капсулу) и клювовидно-ключичной, которая состоит из двух частей (трапециевидная и коническая связки). Внутри сустава находится суставной диск, состоящий из волокнистого хряща.

Грудинный конец ключицы соединяется с грудиной при помощи грудино-ключичного сустава. В нем также есть суставной диск. Сустав окружен прочной суставной сумкой, укрепленной передней и задней грудино-ключичными связками (утолщения суставной капсулы). Дополнительно ключицу удерживают реберно-ключичная связка (идет к I ребру) и межключичная связка, которая соединяет обе ключицы и заполняет яремную вырезку грудины. Объем движений в этом суставе значительно больше, чем в акромиально-ключичном. Движения в суставе происходят вокруг сагиттальной оси вверх и вниз, а вокруг вертикальной – вперед и назад. Таким образом, возможны небольшие круговые движения. Ключица в значительной мере обеспечивает свободу движений верхней конечности, отодвигая ее к периферии и за счет подвижности в грудино-ключичном суставе.

Так как ключица участвует в образовании двух суставов (акромиально-ключичный и грудино-ключичный), то и вывихи ключицы бывают двух типов: вывих акромиального конца ключицы и вывих грудинного конца ключицы. Исключительно редко наблюдаются вывихи обеих ее концов одновременно. Вывихи ключицы встречаются в 6-7 раз реже ее переломов. Частота вывихов ключицы следующая: до 20 лет – 1% всех вывихов в данном возрасте, от 20 до 29 лет – 4,4%, от 30 до 39 – 6%, от 40 до 49 лет – 6,6%, от 50 до 59 лет – 7,6%, старше 60 – 2,3%. Вывихи ключицы наблюдаются преимущественно у мужчин.

Самые частые вывихи ключицы – это вывихи акромиального ее конца.

Вывихи акромиального конца ключицы.

Механизм повреждения.

Гиппократ был первым, кто описал повреждение ключично-акромиального сочленения и механизм его возникновения.

Механизм может быть различный: прямой и непрямой. При прямом механизме травмирующая сила может воздействовать на акромиальную часть надплечья в направлении сверху вниз, например, при падении или ударе. Вполне возможно, что в момент вывиха ключица упирается в первое ребро.

Непрямой механизм срабатывает при падении на приведенное плечо.

В зависимости от величины травмирующей силы, ее направления возникают различные типы повреждения акромиально-ключичного сочленения. Вначале повреждаются акромиально-ключичные связки, капсула сустава. При продолжающемся насилии страдает клювовидно-ключичная связка. При значительной величине воздействующей силы рвутся места прикреплений мышц: вначале дельтовидной (рисунок – ниже), а иногда и трапециевидной мышцы.

Классификация.

В классификациях должны учитываться степень повреждения связочного аппарата и мышц, величина и направления смещения ключицы.

По направлению смещения ключицы различают: надакромиальный вывих (подвывих) ключицы, подакромиальный, подклювовидный и надостный.

Наиболее часто пользуются классификацией предложенной в 1963 году Sage и Salvatore (Sage FP, Salvatore JE: Injuries of the acromioclavicular joint: a study of results in 96 patients. South Med J 1963; 56:486.).

Классификация акромио-клавикулярных повреждений. Тип I. Частичное повреждение акромиально-ключичной связки. Клювовидно-ключичная связка интактна. Не вывиха, не подвывиха не происходит. Тип II. Акромиально-ключичная связка полностью рвется. Клювовидно-ключичная связка остается интактной. Может наблюдаться небольшой подвывих ключицы. Тип III. Обе связки разорваны. Происходит вывих ключицы. Тип IV. Связки разорваны, а дистальный конец ключицы смещается кзади и вступает под или даже через трапециевидную мышцу (надостный вывих ключицы). Тип V. Разрыв связок и мест прикреплений дельтовидной (иногда и трапециевидной) мышц. Происходит значительное смещение ключицы. Тип VI. Связки разорваны, а дистальный конец ключицы смещается под клювовидный отросток кзади от сухожилий клювовидно-плечевой и короткой головки двуглавой мышц (подклювовидный вывих ключицы). (Из Rockwood CA Jr: Subluxations and dislocations about the shoulder. In Rockwood CA Jr, Green DP, eds: Fractures in adults, 2nd ed, Philadelphia, 1984, JB Lippincott.).

IV и VI типы акромио-клавикулярных повреждений встречаются весьма редко. IV тип (надостный вывих) это всегда результат прямого насилия. Первые описания его принадлежат Davis, Grossmann и Klar. VI тип (подклювовидный вывих) чаще встречается в старческом возрасте и видимо связан с наступающими изменениями в связках и мышцах.

Клиническая картина, диагностика.

Клиническая картина зависит от типа акромиально-ключичного повреждения. Но во всех случаях имеет место отек, боли в области акромиально-ключичного сочленения. Боли усиливаются при движениях, страдает функция конечности.

При частичном повреждении акромиально-ключичных связок (Тип I) клиническая картина этим и ограничивается. На рентгенограммах соотношения в акромиально-ключичном сочленении правильные.

При II типе боли, отек более выражены. Может наблюдаться небольшая деформация, хотя чаще всего она скрывается отеком. На рентгенограммах, как правило, мы видим подвывих акромиального конца ключицы, выраженный в той или иной степени.

При III типе видна полная картина надакромиального вывиха ключицы. При осмотре в области надплечья сразу заметна деформация в виде «ступеньки», образовавшаяся за счет выстояния кверху акромиального конца ключицы.

Между акромиальным отростком лопатки и акромиальным концом ключицы определяется отчетливый желобок, в который можно проникнуть пальцем. Пальпация ключично-акромиального сочленения и ключично-клювовидных связок болезненная. При надавливании на акромиальный конец ключицы вывих легко вправляется, с прекращением давления он возникает вновь («симптом клавиши»). Нередко также определяется подвижность акромиального конца ключицы в передне-заднем направлении. Функция конечности ослаблена. Учитывая, что в положении лежа признаки вывиха заметно сглаживаются, всё обследование необходимо проводить в положении стоя. Рентгенологическое обследование необходимо проводить обоих ключично-акромиальных сочленений с грузом в обеих верхних конечностях.

При V типе повреждения, когда имеется отрыв дельтовидной мышцы, мы видим гораздо более значительное выстояние под кожей акромиального конца ключицы.

При IV типе акромиальный конец ключицы при осмотре обнаруживается в виде резкого выступа в надостной области лопатки.

При VI типе обращает на себя внимание глубокая впадина на месте наружного конца ключицы. Акромиальный и клювовидный отростки выступают непосредственно под кожей. Надплечье как бы усечено, ширина его уменьшена. Движения конечности вверх и внутрь не удаются.

Помощь в диагностике помогает рентгенография. Компьютерная томография и МРТ позволяют уточнить диагноз, особенно при частичных и редко встречающихся повреждениях.

Лечение.

I тип повреждений (частичное повреждение акромиально-ключичных связок) успешно лечится консервативно. Это обычно включает применение льда, использование умеренных анальгезирующих средств, иммобилизации поддерживающей повязкой, ранние упражнения лечебной гимнастикой с увеличением активности по мере стихания болей.

Большинство хирургов согласны в том, что и II тип повреждений можно лечить подобным образом, при условии отсутствия выраженной нестабильности в акромиально-ключичном сочленении (на рентгенограммах с отягощением смещение ключицы не превышает половины ее толщины). Та же иммобилизация сроком на 3 недели, ФТЛ, лечебная гимнастика. Полную нагрузку обычно разрешают через 6 недель.

Изокинетические тесты после консервативного лечения таких повреждений, показали, что прочность и выносливость акромиально-ключичного сочленения сопоставимы на поврежденной и неповрежденной сторонах. В редких случаях некоторые атлеты сообщают о болевых ощущениях во время экстремальных нагрузках. В этих случаях резекция небольшого участка дистального конца ключицы с перемещением клювовидно-акромиальной связки на ключицу позволяет избавить таких пациентов от болевых ощущений.

В некоторых клиниках и III тип акромиально-ключичных повреждений начинают лечить консервативно с последующей реконструкцией в случае необходимости. В этих случаях полную нагрузку разрешают через 12 недель.

И все же в наши дни III – V типы (III тип остается предметом дискуссий) лечат чаще оперативными методами.

Вывих акромиального конца ключицы вправляется легко, но удержать вывихнутый конец ключицы на своем месте трудная задача.

Было предложено большое количество шин и гипсовых повязок (Бабич, Синило, Свердлов, Шимбарецкий и др.). Но все они не в состоянии удержать вывихнутый конец ключицы. Известный киевский хирург, профессор Волкович, Николай Маркианович в своей книге «Повреждения костей и суставов» (1928) описывает необычный способ лечения вывиха ключицы. Он предложил поднятую в плечевом суставе и согнутую в локтевом руку укладывать кистью на голову и гипсовать ее в таком положении. Как он пишет было достигнуто отличное вправление и его стабильность. Правда дальше он пишет, что не находил «доброй воли» со стороны пациентов (пациенты срывали эти повязки). Как правило, после снятия повязки наблюдается подвывих или вывих, быстро развивается деформирующий артроз, появляются боли и развивается ограничение функции верхней конечности.

Больные с вывихом акромиального конца ключицы нуждаются в оперативном лечении. Однако и здесь существуют свои проблемы.

Трудности и проблемы, связанные с хирургическими методами, включают: (1) инфекция; (2) риск, связанный с применением анестезирующих средств; (3) формирование гематомы; (4) формирование рубца (шрама); (5) рецидив деформации; (6) перелом металлоконструкции, миграция, ослабление фиксации; (7) разрывы материалов или ослабление фиксации при применении пластических методов; (8) остеолиз или перелом дистального конца ключицы; (9) послеоперационные боли и ограничение движений; (10) требуется повторная процедура для удаления фиксатора; (11) послеоперационный акромиоклавикулярный артроз; (12) кальциноз мягких тканей (обычно незначительный).

Хирургический метод лечения позволяет осмотреть место повреждения и устранить возможные помехи для вправления. Он также дает возможность добиться анатомического вправления и надежной фиксации, которая обычно позволяет возобновить движения раньше, чем это возможно при применении закрытых методов.

Было предложено немало методов хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы. Они могут быть разделены на пять главных категорий: (1) вправление акромиального конца ключицы и фиксация акромиально-ключичного сочленения; (2) вправление акромиального конца ключицы, восстановление клювовидно-ключичной связки и клювовидно-ключичная фиксация; (3) комбинация первых двух категорий; (4) резекция дистального конца ключицы; и (5) перемещение мышц.

Любое хирургическое вмешательство при акромиально-ключичных повреждениях должно отвечать трем требованиям: (1) акромиально-ключичный сустав должен быть осмотрен и освобожден от поврежденных структур (разорванный внутрисуставной диск); (2) клювовидно-ключичные и акромиально-ключичные связки должны быть восстановлены; (3) должно быть получено стабильное вправление вывиха (стабильная фиксация акромиально-ключичного сочленения).

При свежих вывихах акромиального конца ключицы для создания условий восстановления поврежденных связок достаточно полноценного вправления вывиха и надежной фиксации.

Для фиксации ключицы используют спицы Киршнера.

Иногда фиксацию спицами дополняют проволочной стягивающей петлей по Веберу.

Фиксацию спицами необходимо дополнить внешней иммобилизацией или гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна, или современными фиксирующими повязками в течение 4-6 недель. Через 6-8 недель после операции необходимо удалить спицы во избежание их перелома спиц и миграции (как это описано в статье «Рекомендации врачей» ).

Фиксация акромиального конца ключицы к акромиальному или клювовидному отростку шелком, капроном, лавсановой лентой (операция Беннеля, Уоткинса, Мальцева, Свердлова и др.) себя не оправдали.

Довольно часто применяют фиксацию ключицы винтом, проводимым через ключицу в клювовидный отросток.

После операции используют поддерживающую повязку примерно в течение 2 недель. Отведение руки выше 90 градусов и напряженные упражнения ограничивают до удаления винта (через 6-8 недель под местной анестезией). Полную активность пациент может возобновить после 10 недель.

Популярно применение крючковидных пластин.

В послеоперационном периоде – поддерживающая повязка на 7-10 дней. Конструкцию также можно удалить через 6-8 недель.

В нашей стране широко распространен метод с использованием конструкции Ткаченко – Янчура. Конструкцию легко изготовить самостоятельно из тонких стержней Богданова. После операции на 3-4 недели накладывают гипсовую повязку Смирнова – Вайнштейна, Дезо или иную современную (но, к сожалению дорогостоящую) фиксирующую повязку. После снятия повязки назначает массаж, парафиновые аппликации, лечебную гимнастику. Нужно только помнить, что необходимо устранить не только вертикальный диастаз между акромионом и ключицей, но и горизонтальный.

Поэтому крючкообразную часть конструкции Ткаченко – Янчура лучше сделать более удлиненной и внедрять этот конец не в акромион, а в ключицу.

В тех случаях, когда после лечения повреждений I и II типа остаются боли при движениях с успехом применяют операцию Mumford. При этой операции поднадкостнично выделяют 2-2,5 см наружного конца ключицы и резецируют этот участок. Оставшийся конец обрабатывается так, чтобы не было острых краев. Тревожить хрящевую поверхность акромиона не стоит. В послеоперационном периоде автор рекомендует использовать повязку типа Вельпо, а затем приступать к разработке движений.

Повторяю, что эта операция показана при I и II типе повреждений, когда клювовидно-ключичные связки остаются интактными. При других типах повреждений показано восстановление этих связок.

Neviaser описал методику, при которой клювовидно-акромиальная связка используется для восстановления акромиально-ключичной. Однако этот метод не восстанавливает клювовидно-ключичные связки и поэтому может сопровождаться подвывихом.

Dewar и Barrington описали операцию, при которой часть клювовидного отростка с крепящимися к нему сухожилиями мышц перемещается на ключицу, чтобы удерживать ее во вправленном состоянии. Если конкретная ситуация требует, она может быть объединена с резекцией наружного конца ключицы. Эта техника обеспечивает динамическую силу удержания ключицы, но не статическую.

Weaver и Dunn предложили методику, при которой клювовидно-акромиальную связку отсекают от акромиона и фиксируют ее к наружному концу ключицы. Она воспроизводит статическую функцию клювовидно-ключичной связки.

Можно приводить и другие методики, но в этом вряд ли есть необходимость. Выбирая метод оперативного (или консервативного) лечения хирург должен учесть все нюансы: характер повреждения, клинику, профессию больного, сопутствующую патологию и возраст пациента.

У людей преклонного возраста лучше всего применять простую, легко переносимую и дающую вполне удовлетворительный функциональный и косметический результат операцию косой резекции акромиального конца ключицы.

Вывих грудинного конца ключицы.

Вывих грудинного конца ключицы наблюдается очень редко и возникает чаще в результате непрямой травмы. В зависимости от приложения и направления действующей силы наблюдаются предгрудинный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Повреждение одной капсулы влечет за собой подвывих, а при разрыве капсулы и связок всегда наблюдается полный вывих в суставе.

Клинически при вывихе наблюдается деформация в области грудинно-ключичного сочленения и выраженная локальная болезненность. Плечо сдвинуто вперед и к средней линии. Функция в плечевом суставе ограничена, надплечье слегка опущено и укорочено. Движения головы ограничены, она наклонена вперед и в сторону поражения. Четко определяется симптом «пружинистой» подвижности.

При загрудинных вывихах определяется западение на месте суставной впадины, резкое ограничение движений в плечевом суставе и головой, особенно запрокидывание её назад. Иногда выявляются расстройства кровообращения, затрудненное дыхание и глотание, что свидетельствует о сдавлении ключицей органов средостения.

Сравнительный анализ рентгенограмм обоих грудинно-ключичных суставов облегчает диагностику. При загрудинных вывихах целесообразно использовать метод томографии, который дает возможность определить местонахождение грудинного конца ключицы и глубину его залегания.

Вправление вывиха не представляет большого труда, однако консервативные методы лечения (гипсовые повязки, шины) не гарантируют удержание грудинного конца ключицы. Поэтому необходимо открытое вправление и фиксация ключично-стернального сочленения с помощью шелковой, капроновой, лавсановой нити, проведенной через каналы в ключице и грудине (операция Марксера, Лоумена). В послеоперационном периоде используют гипсовую иммобилизацию (повязка Смирнова-Вайнштейна) или другие фиксирующие повязки на 3-4 недели.

Не рекомендуется использовать спицы Киршнера из-за возможности миграции в случае их перелома, тем более учитывая близость расположения жизненно важных органов. Описаны случаи миграции отломков спиц в средостение и ранение сердца, трахеи, пищевода.

а) к практическому занятию преподаватели подберут тематических больных для учебной курации;

б) для углубления знаний по рентгенодиагностике каждому из Вас будут предложены рентгенограммы больных с изучаемой патологией;

в) учебный материал будет проиллюстрирован таблицами, схемами и слайдами.

V.Требования к исходному уровню знаний:

Для полноценного изучения учебного материала студенту необходимо повторить из:

а) НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ - строение области надплечья, плечевого сустава и плечевой кости (кости, мышцы, связки, сухожилия, сосуды и нервы); особенности строения этих анатомических областей у детей;

б) ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ- рентгенологические изображения надплечья, плечевого сустава и плечевой кости в норме и при переломах;

в) ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ - основные принципы транспортной и окончательной иммобилизации при повреждениях верхней конечности;

г)ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ - взаиморасположение костей, суставных поверхностей, сосудов и нервов верхней конечности, механогенез смещений отломков при диафизарных переломах плечевой кости.

Для объективной оценки уровня Вашей подготовленности к усвоению материала по травматологии предлагаем перечень контрольных вопросов исходного уровня. Если у Вас будут затруднения во время ответа, то Вам, несомненно, следует повторить материал, изученный в свое время на вышеперечисленных кафедрах.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Какие важные анатомические образования располагаются вблизи от ключицы?

2. К какому типу относятся грудино-ключичный, акромиально-ключичный и плечевой суставы?

3. Какие анатомические элементы образуют плечевой сустав?

4. Назовите мягкотканные внутрисуставные образования плечевого сустава.

5. Какие мышцы ротируют верхнюю конечность кнутри и кнаружи, к каким участкам плечевой кости они прикрепляются?

6. Какие сосуды кровоснабжают плечевой сустав?

7. Какая борозда располагается на уровне средней трети плечевой кости?

8. Какое положение занимают отломки под действием тяги мышц при переломах диафиза плечевой кости на различных уровнях?

9. Дайте определение понятиям подвывих и вывих.

10. Перечислите клинические симптомы вывиха плечевой кости.

(Эталонные ответы смотри в конце этой методички).

Переломы ключицы по данным разных авторов составляют от 3 до 15% всех переломов. Материал данного раздела темы будет рассматриваться в следующем порядке. После закрепления знаний по анатомо-функциональному строению ключицы и ее суставов (длина, форма, мышцы, строение связочного аппарата) будут разобраны вопросы механогенеза, клиники, рентгенодиагностики и классификации повреждений.

Смещение отломков ключицы часто приводит к значительной деформации области надплечья, заключающейся в его укорочении. Центральный отломок сломанной ключицы, смещаясь кверху и кзади, нередко создает угрозу перфорации кожных покровов.

Выбор метода лечения при переломах ключицы зависит от характера, степени смещения отломков и возраста больного. Наиболее оптимальным методом лечения у детей и взрослых является консервативный фиксационный, заключающийся в закрытой репозиции под местной анестезией (при наличии смещения отломков) и иммобилизации различными видами фиксирующих мягких или гипсовых повязок.

Все средства для обездвижения отломков ключицы должны удерживать надплечье в приподнятом и отведенном положении, только таким способом можно предотвратить смещение фрагментов ключицы в раннем посттравматическом периоде. Этому требованию соответствуют шина Кузьминского (Рис.1.), гипсовая повязка Смирнова и Вайнштейна (Рис.2.). Бинтовая восьмиобразная повязка не во всех случаях позволяет стабильно иммобилизировать отломки ключицы, так как она не приподнимает надплечье, а разведения надплечий бывает недостаточно для удержания костных фрагментов в правильном положении. Повязка Дезо при лечении переломов ключицы может быть использована у маленьких детей с поднадкостничными переломами и при переломах без смещения, а также после остеосинтеза ключицы как дополнительный метод лечения. Независимо от способа фиксации иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель.

Рис. 1. Шина С.И. Кузьминского.

Рис. 2. Повязка М.П. Смирнова и В.Г. Вайнштейна.

Оперативное лечение переломов ключицы проводится при:

открытых переломах;

повреждениях сосудисто-нервного пучка;

закрытых оскольчатых переломах с вертикально стоящим отломком, который в момент закрытой репозиции может мигрировать и повредить сосудисто-нервный пучок (манипуляция с отломками при таком виде повреждения крайне нежелательна);

интерпозиции мягких тканей;

угрозе перфорации кожных покровов.

Наиболее часто используется интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом или толстой спицей, а также возможно применение накостного остеосинтеза пластиной.

Переломы лопатки составляют 0,3-1,5 % от всех повреждений костей скелета. Лопатка - это плоская кость, к которой прикрепляется большое количество мышц, участвующих в отведении, приведении, наружной и внутренней ротации плеча. Поэтому повреждения лопатки могут привести к значительным нарушениям функции верхней конечности.

Рис. 3. Отводящая шина ЦИТО.

Рассмотрение переломов лопатки будет иметь логическую структуру, сходную с вышеизложенной, а именно: анатомофункциональные особенности; механогенез повреждений; особенности клиники и диагностики; классификация; показания и краткая характеристика применяемых методов лечения. В отличие от переломов ключицы при повреждениях лопатки применяется экстензионный метод, показанный при переломах суставной впадины и шейки лопатки. Скелетное вытяжение может осуществляться двумя способами: первый- на шине ЦИТО (конструкция, состоящая их корсета для крепления к туловищу и металлической шины для верхней конечности, соединенных между собой), фиксированной к туловищу пациента, верхняя конечность находится в положении отведения 90 о и сгибания в локтевом суставе 90 о; второй - вытяжение в постели, положение пациента лежа. В обоих случаях тяга проводится за спицу, проведенную через локтевой отросток травмированной конечности по оси плечевой кости с грузом 3-5 кг. Вытяжение осуществляется в течение 3-4 недель, затем выполняют иммобилизацию гипсовой торако-брахиальной повязкой еще на 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель. В случае отсутствия эффекта от лечения показано оперативное вмешательство - открытая репозиция и остеосинтез фрагментов суставной впадины или шейки лопатки.

Изучение переломов плечевой кости , встречающихся в 9-12% случаев всех переломов, представляет собой следующую логическую схему: анатомо-функциональные и возрастные особенности; клинико-анатомическая классификация; клиника и диагностика; методы лечения; осложнения; реабилитация пациентов. В процессе изучения и разбора материала студенты должны усвоить причинно-следственную связь между механогенезом повреждения - клинико-рентгенологической картиной перелома - основными принципами репозиции отломков - положением конечности в гипсовой повязке.

Переломы проксимального отдела плечевой кости разделяют на внутри- и внесуставные. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным - хирургической шейки и бугорков. Последние среди переломов проксимального отдела плеча составляют 32%. Нарушение целостности кости в области хирургической шейки чаще возникает в результате непрямого воздействия при падении пострадавшего на отведенную или приведенную в плечевом суставе руку. Соответственно, выделяют абдукционные, аддукционные и вколоченные переломы. Определить при клиническом осмотре тип перелома хирургической шейки крайне трудно из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки и мышц в этой анатомической области. Резкое ограничение движений, болезненность при пальпации в области плечевого сустава, а также появление болевых ощущений в области перелома в момент нагрузки по оси плечевой кости, крепитация костных отломков - все эти симптомы позволяют заподозрить перелом проксимального отдела плеча. Окончательный диагноз устанавливается рентгенологически. Рентгенологическое исследование должно быть обязательно проведено в двух проекциях - прямой и боковой (аксиальной или эполетной) проекциях, что позволит полностью выявить все виды смещения отломков. По рентгенограмме мы можем четко определить тип перелома и разработать рациональную программу лечения.

При абдукционном и аддукционном переломах между отломками формируется углообразная деформация. В первом случае угол между отломками открыт кнаружи, а вершина угла направлена кнутри. Для второго типа повреждения характерна противоположная деформация - угол открыт кнутри, вершина направлена кнаружи. При отсутствии углового смещения диагноз устанавливается по направлению смещения периферического отломка: при абдукционных переломах - периферический отломок смещается в медиальную сторону, а при аддукционном – в латеральную. При вколоченных переломах, когда рука пострадавшего находится в нейтральном положении при падении, смещения между отломками не наблюдается. Вколоченный перелом хирургической шейки наиболее труден для диагностики, так как при осмотре может отсутствовать ряд симптомов нарушения целостности кости - патологическая подвижность и крепитация отломков, в меньшей степени ограничена функция конечности; на рентгенограмме, выполненной сразу после повреждения, не всегда удается четко определить линию перелома.

После установления клинико-рентгенологического диагноза необходимо определить наиболее приемлемый метод лечения.

Переломы без смещения и вколоченные переломы лечат фиксационным методом путем иммобилизации гипсовой повязкой. Основной методикой при смещении отломков является закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой по Волковичу (шина захватывающая здоровое надплечье, плечевой, локтевой и кистевой суставы) или торако-брахиальной повязкой (циркулярная, захватывающая поврежденную конечность и соединенная с корсетом, фиксирующим грудную клетку (Рис.4.)). При невозможности вправить отломки или при их вторичном смещении проводится лечение методом скелетного вытяжения, а при отсутствии положительного эффекта выставляются показания к оперативному лечению.

Основные принципы репозиции – подведение периферического отломка под центральный: выполнение репозиции обратно механизму травмы и смещению отломков. Сопоставление костных фрагментов при абдукционном переломе возможно только после приведения конечности, аддукционном - отведения. После устранения смещения, конечность фиксируется в гипсовой повязке. При абдукционном переломе - положение в плечевом суставе исходное -0, в локтевом суставе предплечье занимает положение сгибания 90 о и среднее между супинацией и пронацией, в кистевом (лучезапястном) суставе исходное 0. При аддукционном переломе - конечность в гипсовой повязке устанавливают в положении отведения 70 о и сгибания 30 о в плечевом суставе, локтевой и кистевой суставы иммобилизируются также, как при абдукционных повреждениях. Основная цель придания определенного положения конечности в гипсовой повязке - предотвращение вторичного смещения отломков. Иммобилизация при вколоченных переломах проводится в положении, сходном с абдукционными переломами. Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 недель, из которых последние две недели гипсовая повязка должна быть съемной для проведения восстановительного лечения. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель.

Рис. 4. а- общий вид повязки; б- торакобрахиальная повязка без перемычки

над надплечьем здоровой стороны.

При невозможности вправить отломки или после неудачной репозиции применяется скелетное вытяжение.

Далее по ходу занятия будут по известной уже логической схеме рассмотрены переломы диафиза плечевой кости. Данные повреждения в зависимости от наличия повреждения кожных покровов бывают открытые и закрытые; характера линии излома - поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые. Выделяют также типы переломов диафиза, в зависимости от уровня: верхней, средней и нижней трети. Окончательный клинико-рентгенологический диагноз перелома диафиза плечевой кости позволяет четко определить показания к выбору метода лечения. Лечение проводится по той же схеме, что и при переломах проксимального отдела плечевой кости.

При неполных переломах и переломах без смещения предпочтение отдается консервативным методам - фиксационному и экстензионному. Для иммобилизации при данном типе переломов у грудных детей используется методика Кефера, фиксация поврежденной ручки к туловищу после репозиции отломков. У детей более старшего возраста и взрослых применяются гипсовая шина по Волковичу, торако-брахиальная повязка. В случаях смещенных переломов иммобилизация этими гипсовыми повязками осуществляется после закрытой репозиции отломков. Метод скелетного вытяжения показан при переломах со смещением.

Среди показаний к оперативному методу выделяют:

открытые переломы;

переломы, осложненные повреждением сосудов и нервов;

угроза повреждения сосудов и нервов в процессе закрытой репозиции;

интерпозиция мягких тканей;

отсутствие эффекта от консервативных методов лечения.

Относительным показанием к операции при переломах диафиза плеча могу служить поперечные переломы, так как при этих переломах отмечается выраженная нестабильность отломков в гипсовой повязке и на скелетном вытяжении.

Изучение данного раздела темы будет завершать краткая характеристика методов лечения при переломах диафиза плеча, сроков иммобилизации, восстановления трудоспособности, особенностей реабилитации.

В процессе подготовки к занятию и при рассмотрении материала по переломам дистального метаэпифиза плеча Вам необходимо обратить внимание на классификацию переломов дистального конца плеча, выделение в ней пронационно-супинационных типов, а также на механогенез ротационного смещения отломков. Данный материал является результатом исследовательской работы сотрудников кафедры и отражен только в кафедральных методических материалах. По аналогии с переломами проксимального конца плечевой кости обратите внимание на особенности смещения, репозиции и фиксации отломком и поврежденной конечности в гипсовой повязке (метод. рекомендации “Повреждения верхней конечности”, 1988 г., стр. 30-35).

Вывихи ключицы составляют 3-5% от всех вывихов. Различают вывихи акромиального и грудинного концов, причем первые встречаются в 5 раз чаще. Изучение учебного материала будет проводиться по следующей схеме: анатомо-функциональные особенности сустава, механогенез повреждения, классификация, клинико-рентгенологические признаки, методы лечения, реабилитация.

Вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров составляющее 1:4, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе. Несоответствие суставных поверхностей и слабость капсульно-связочного аппарата на фоне травмы “создают благоприятные условия” для возникновения вывиха. После устранения смещения головки и восстановления нормальных взаимоотношений в плечевом суставе особенно важна полноценная иммобилизация, которая должна продолжаться не менее 3-х недель, так как капсула сустава регенерирует и образующийся соединительно тканный рубец становится полноценным для функции через 21 день. Несоблюдение этого условия на фоне вышеуказанных причин может привести к привычному вывиху.

В виду определенных анатомических особенностей простого устранения вывиха плеча бывает недостаточно. В ряде случаев при вывихах плеча наблюдается повреждение наружной ротационной манжетки. Наружная ротационная манжетка представляет собой сухожильное растяжение надостной, подостной и малой круглой мышц, которое прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Повреждение наружной ротационной манжетки проявляется после устранения вывиха отсутствием активного отведения и наружной ротации в плечевом суставе. Это осложнение является показанием к оперативному лечению и должно обязательно выявляться сразу же после ликвидации вывиха.

Рассмотрение положений раздела темы будет проходить на занятии по вышеописанной теме. Для подготовки учебного материала данного занятия мы рекомендуем пользоваться учебником “Травматология и ортопедия” под ред. Г.С. Юмашева, 1990г. (стр.191-212) и методическими рекомендациями кафедры “Повреждения верхней конечности”, 1988 г. (стр.7-13; 22-36).

Содержание

Парная кость плечевого пояса считается одной из самых уязвимых ввиду ее расположения и строения. Она имеет продолговатую, S-образную форму, главным предназначением которой является сцепка между свободной верхней конечностью и туловищем.

Как можно сломать ключицу

Особенности строения кости не предусматривают наличие жесткой защитной поверхности, поэтому ключицу можно сломать несколькими способами. Одним из самых распространенных является вывих акромиального конца (код МКБ S42.0). Это может случиться вследствие удара по плечевому суставу, при падении на локоть или ушибе руки в транспортной аварии. Редко можно встретить переломы патологического характера, которые возникают при воздействии на кость злокачественных новообразований. Также трещина в ключице иногда образуется при резком сокращении мышц.

Признаки перелома ключицы

Характерные клинические признаки, указывающие на отклонения от естественного состояния кости, являются прямым показателем наличия недуга. Основные симптомы перелома ключицы имеют прямую связь с сильными болевыми ощущениями в области поражения, которые испытывает пациент после получения травмы. Попытки совершить какое-либо движение поврежденной конечностью будут обречены на неудачу, так как сильная боль не позволит пострадавшему даже поднять руку. Помимо этого, на предплечье появится отек или припухлость, которые явно свидетельствуют о наличии ушиба.

Перелом ключицы - лечение

Процесс терапии при наличии травмы будет зависеть от возраста пациента, но не следует проводить лечение в домашних условиях. Как известно, у новорожденных и детей до трех лет лечение перелома ключицы происходит очень быстро с минимальным вмешательством со стороны докторов. Для тех пациентов, чей возраст превышает указанную цифру, срастаться кость будет 6-7 месяцев. Перед началом процедуры пострадавшему вводят обезболивающее, после чего накладывается специальная гипсовая повязка в качестве жесткого фиксатора.

Первая помощь

Травмированный участок тела нуждается в неотложной госпитализации, поэтому первая медицинская помощь при переломе ключицы должна обеспечить максимально безопасный способ передвижения пострадавшего до ближайшей больницы. Для начала следует дать пациенту любой имеющийся анальгетик и приложить холод к месту ушиба, чтобы унять боль. После этого, нужно попытаться остановить кровотечение, зафиксировав травмированную область с помощью повязки. Врачи используют крестообразный способ фиксации, при котором плечевой пояс остается неподвижным.

Операция при переломе ключицы

Операбельное вмешательство необходимо далеко не во всех случаях, однако, если пациент не хочет иметь видимые деформации на теле, лечебный массаж тут не поможет. В процессе операции при переломе ключицы проводится скрепление кости с помощью особой металлической конструкции, которая устраняет смещение отломков. Остеосинтез может быть проведен как с использованием винтов, так и с применением пластин, выбор делает лечащий врач исходя из характера перелома (открытый, закрытый).

Шина при переломе ключицы

Перелом ключицы – это сложная травма, лечение которой требует особого подхода, поскольку шинировать непосредственно парную плечевую кость не представляется возможным. По этой причине шина при переломе ключицы накладывается с помощью эластичного бинта или перевязки. Успех мероприятия будет зависеть от того, насколько эффективно удастся зафиксировать руку и обездвижить плечевой пояс. Не менее важно максимально прижать плечо к телу, поместив под мышкой валик из ваты.

Гипс при переломе ключицы

Правильная терапия всегда включает в себя наложение гипса ввиду исключения осложнений в процессе выздоровления. В случае отсутствия гипса при переломе ключицы возникает опасность повреждения нервных стволов, мышц или группы сосудов, что неминуемо приведет к неправильному срастанию костей. Сломанная ключица требует срочной иммобилизации, если надлежащие меры не будут приняты, пациент рискует навсегда остаться инвалидом. Современные материалы для терапии переломов имеют ряд преимуществ:

доступность;
прочность;
высокие пластические свойства;
дешевизна.

Повязка при переломе ключицы

Гипс и шина для лечения переломов ключицы являются неотъемлемыми частями процесса терапии. Однако, не редко требуется использования других атрибутов медицинской практики. Нередко иммобилизация при переломе ключицы включает применение повязок во время оказания доврачебной помощи, но они бывают незаменимы и на стадии прохождения пациентами оздоровительной терапии. Самыми известными повязками для лечения в медицинских кругах считаются:

повязка Дельбе;
шина Кузьминского;
восьмиобразная мягкая повязка;
повязка Сейра;
овал Титовой.

Кольца Дельбе при переломе ключицы

Существует другой не менее эффективный способ наложения повязки, который восстанавливает длину ключицы – это кольца Дельбе. Согласно правилам десмургии, кольца при переломе ключицы следует заготовить следующим образом: формируется два кольца из ваты, обернутой в марлю, отверстия в которых несколько больше, чем диаметр плеча пострадавшего. Полученную конструкцию надевают через руки, протягивая до мышечных впадин, после чего кольца с помощью специальной резиновой трубочки связывают на спине пациента.

8-образная повязка

Восьмиобразная повязка на ключицу является одним из способов иммобилизации. Она накладывается только после вправления острых осколков врачом, проделывать подобное при оказании первой медицинской помощи противопоказано, иначе травма будет очень долго заживать. Основная задача данной повязки – это предотвратить смещение и вытяжение костных отломков, поэтому ее накладывают очень туго. В случае когда не удается устранить смещение данным способом, проводится хирургическое вмешательство в целях репозиции.

Как спать при переломе ключицы

После получения медицинской помощи пациенту следует придерживаться соблюдения некоторых правил для скорейшего выздоровления. Меры безопасности направлены на обеспечение травмированной области максимально благоприятными условиями для реабилитации, поэтому спать при переломе ключицы разрешается только на спине или здоровом боку. Врачи рекомендуют снимать на ночь повязку и выпрямлять ту руку, где присутствует перелом ключицы. В случае необходимости можно купить специальные гантели для разработки мышц.

Последствия перелома

Никакой процесс лечения не может дать стопроцентную гарантию заживления полученной травмы, поэтому последствия перелома ключицы могут быть самыми разными. И хотя в большинстве случаев данный недуг быстро проходит, у некоторых пациентов отмечались такие осложнения, как медленное заживление в ходе терапии. Помимо этого, может при многооскольчатом переломе возникнуть:

артроз суставов;
нарушение соотношения мягких тканей;
риск разрыва кожного покрова;
повреждение сосудисто-нервного пучка;
костные инфекции или наросты.

Повязка Смирнова-Вайнштейна

Бандаж для лечения используется очень редко, особенно если сломана ключица. Такое решение объясняется необходимостью хирургического вмешательства при получении пациентом перелома. Положение травмированной кости влияет на выбор метода терапии, поэтому в некоторых случаях применяют специальные средства такие, как повязка Вайнштейна. По принципу наложения она похожа на повязки Вельпо или Дезо, однако, имеет свои нюансы:

Руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе.
Плечо приподнимают под углом 45 градусов и слегка отводят назад.
В подмышечную область кладут валик.
На надплечье противоположной стороны накладывают ватно-марлевую повязку.
Плечевой пояс фиксируется с помощью разглаженных лонгетов.
Лонгеты закрепляются гипсовым бинтом.

Повязка Дезо при переломе ключицы

С помощью этой повязки можно обездвижить определенную часть тела пациента, в основном она используется при травмах плечевой кости или ключицы. Помимо этого, данную повязку можно делать в период реабилитации или после проведения операций. Повязку Дезо при переломе ключицы накладывают только для вправления вывиха, если таковой был. Перед проведением процедуры важно осмотреть мышечную впадину на наличие мацерации кожи. Для наложения повязки понадобится ватный валик, булавка и широкие бинты.

Осложнения перелома ключицы

Риск появления осложнений при получении травмы присутствует всегда, например, неправильно сросшийся перелом у ребенка. В такой ситуации придется еще раз сломать кость, чтобы она могла заново срастись. Часто появление осложнений перелома ключицы приводит к замедлению процесса выздоровления или появлению внутреннего кровоизлияния. Оптимальный срок лечения для взрослых пациентов составляет 16 недель, реабилитация ребенка занимает гораздо меньше времени.

Восстановление после перелома ключицы

ЛФК после перенесения травмы включает в себя три основных этапа, каждый из которых является важной составляющей процесса выздоровления для любого пациента, будь то взрослый или ребенок. Сперва больной проходит иммобилизацию с помощью повязок, она включает в себя простые упражнения для кисти и пальцев. Второй этап восстановления после перелома ключицы проводится с использованием специальных гимнастических палок. В этот период пациенту нужно разрабатывать плечевой сустав. После снятия гипса добавляется лечебная физкультура, включающая дополнительные процедуры:

амплипульстерапия;
высокочастотная магнитотерапия;
дистанционная ударно-волновая терапия;
минеральные воды;
низкочастотная магнитотерапия;
сероводородные ванны;
СУФ-облучение в эритемных дозах;
УВЧ-терапия;
ультразвуковая терапия;
физиопроцедуры;
физиотрапия;
хлоридно-натриевые ванны;
электрофорез обезболивающих средств;
электрофорез сосудорасширяющих препаратов.

Видео: перелом ключицы - симптомы и последствия

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Перелом ключичной кости – это распространенная и опасная травма, которая чаще всего возникает у пациентов молодого возраста. Ключица – это парная кость, которая соединяет руку и скелет туловища.

Ключичная кость – это своеобразная пружинящая распорка между шаровидным суставом плеча и грудиной, благодаря которой сустав не занимает медиальную (серединную) позицию.

Ключица и прикреплённые к ней мышцы позволяют верхним конечностям свободно двигаться. Кроме того, эта кость обеспечивает защиту сосудисто-нервного пучка.

Лечение переломов ключицы занимает много времени , да и период восстановления длится около 3 месяцев. Как распознать, классифицировать перелом, оказать первую помощь больному, провести лечение? Об этом далее.

Симптомы перелома ключицы

Травма ключичной кости характеризуется специфическими признаками, поэтому выявить повреждение достаточно просто. Основные симптомы перелома ключицы:

Выявить сам перелом намного проще, чем осложнения, для этого необходима специальная диагностика, хотя некоторые симптомы должны насторожить вас:

Если припухлость быстро нарастает, кожа в области ключицы краснеет, а в остальных местах бледнеет, то это признак внутреннего кровотечения. Кроме того, у пациента кружится голова, темнеет в глазах, появляется общая слабость;
Потеря чувствительности в части верхней конечности свидетельствует о повреждении нервов. Если часть верхней конечности парализована, то это говорит о разрыве верхнего, среднего или нижнего ствола плечевого сплетения. При повреждении всего сплетения рука полностью неподвижна.

При патологическом переломе длительное время сохраняется температура 38°, снижается масса тела, не проходит слабость, появляются болезненные ощущения в области ключицы.

Классификация переломов

Чтобы правильно подобрать способ лечения, необходимо различать виды переломов. В зависимости от времени и причины появления, степени повреждения кожи, выделяют следующие разновидности переломов ключицы:

Первая помощь при травме

При подозрении на перелом ключичной кости вызовите скорую помощь. Перед приездом медиков необходимо оказать больному помощь.

В первую очередь нужно купировать боль с помощью негормональных антивоспалительных или комбинированных болеутоляющих препаратов. Для этого используйте Пенталгин, Ибупрофен, Анальгин и т. д. Дайте больному 1-2 таблетки, через полчаса препарат должен подействовать. Не забудьте назвать медику препарат, который принял пациент.

Зафиксируйте плечо, чтобы оно оставалось неподвижным, в противном случае человек будет испытывать сильную боль, к тому же, повреждённая кость может сместиться. Наложите на плечо повязку,как на картинке.

Если у вас не получилось наложить повязку, то попытайтесь зафиксировать плечо косынкой. Для этого приложите середину платка к предплечью, а её концы заверните за шею и завяжите. Чтобы не перегружать мышцы шеи и предотвратить дальнейшее смещение кости, внешний конец косынки проведите за спиной.

Через 5 минут после перелома приложите к повреждённому надплечью холод на полчаса. Так вы уменьшите отёчность и боль.

Медики исправят дефекты фиксации или самостоятельно наложат повязку . Врачи пользуются эластичными кольцами, которые надевают на обе конечности в области надплечья и стягивают закрепляющим механизмом. Это позволяет ослабить болезненный синдром и предотвратить смещение. Потом больного транспортируют в больницу, где врач после осмотра определяет метод лечения.

Методы лечения

Основная задача терапии – сопоставить костные обломки и закрепить их в правильной позиции. При выполнении этих условий ключичная кость срастётся за 5-6 недель. Если же зафиксировать обломки не удалось, то для восстановления кости понадобится больше времени.

Вас заинтересует...

Лечение перелома ключицы может быть консервативным или оперативным. Консервативное лечение предполагает закрытую репозицию (вправление кости через мягкие ткани), эту процедуру можно доверить только профессиональному травматологу. При выраженном смещении обломков ключицы или при разрыве кожи осколками используется оперативный метод лечения.

Перед репозицией врач должен обезболить верхнюю конечность, для этого в надплечье вводят новокаин. Через несколько минут можно начинать процедуру. Пациент находится в сидячем положении, голова наклонена к повреждённому плечу.

В такой позиции мышцы расслабляются, а обломки кости приближаются друг к другу. Длительность проведения закрытой репозиции составляет 15 секунд. Если 3 попытки вправления не увенчались успехом, то назначают операцию.

После репозиции на руку накладывают гипс, который правильно зафиксирует ключичную кость.

Также зафиксировать руку можно с помощью повязки Смирнова-Вайнштейна, которая охватывает туловище, надплечье и предплечье травмированной конечности.

Снимают её только после проведения рентгена, чтобы убедиться, что кость срослась.

Период сращения занимает не меньше 4 недель, близкие должны контролировать больного и наблюдать за его состоянием. При возникновении следующих симптомов нужно обратиться к врачу:

Повторно появляется и нарастает отёк;
Покраснение кожных покровов в зоне перелома не проходит в течение 6 часов;
Повышается температура в области надплечья;
Усиливаются болезненные ощущения в месте перелома.

Хирургический метод лечения предполагает разрез мягких тканей в области перелома и скрепление обломков кости с помощью внутренних пластин, спиц, стержней или внешних аппаратов. Главная цель оперативного метода лечения – сбор осколков и их фиксация. Хирургическое вмешательство необходимо, если повреждены сосуды или нервы.

Через несколько недель гипс снимают. Чтобы пациент быстрее восстановился, он должен регулярно выполнять специальные упражнения и посещать массажиста. Пока кость не заживёт полностью, запрещено поднимать тяжёлые вещи и слишком активно двигаться.

Если речь идёт о переломе без смещения, то его лечение не вызовет трудностей. У новорождённых (до 3 лет) кости срастаются очень быстро, при этом конечность фиксируют широкими бинтами. При нетяжёлом переломе ключичной кости .

С помощью шины или гипсовой повязки кости срастутся максимально быстро. Чтобы обеспечить сращение костей у пациентов старше 5 лет, им накладывают жёсткую гипсовую повязку. Если вышеописанные методы не были эффективны и кость не срастается, то проводят операцию.

При незначительном смещении врачи накладывают повязку, которую необходимо зафиксировать с помощью гипса . Для сопоставления обломков травматолог отводит плечо назад и резко поднимает вверх.

При множественных осколках со значительным смещением на повреждённую конечность накладывают шину Крамера. При повреждении кровеносных сосудов или нервных пучков проводят операцию.

Оскольчатый перелом лечат с помощью специальной пластины или спицы, которая соединяет все обломки кости. Когда кости срастутся, крепёжные детали удаляют.

Хирургическая операция

Хирургическое вмешательство – это крайняя мера, так как операция таит в себе слишком много рисков. Не известно, как организм человека отреагирует на наркоз, во время операции можно повредить кровеносные сосуды, нервы. Также после операции могут возникнуть осложнения.

Хирургическая операция показана при открытом, многооскольчатом переломе, при повреждении сосудов или нервных пучков.

Процедуру проводят, если из-за травмы нарушилось соотношение мягких тканей, а также если врач подозревает, что острый осколок разорвёт кожные покровы. Также операцию проводят, если обломки костей срослись неправильно. После разреза мягких тканей обломки повторно сопоставляют.

Этапы проведения операции:

Операционное поле обрабатывают, разрезают мягкие ткани под травмированной ключицей;
Врач с помощью электросверла формирует канал в обломках ключицы и сопоставляет их;
Затем он вводит в костномозговой канал спицу, если необходимо, её скрепляют винтами;
Хирург проверяет конструкцию на прочность и сшивает мягкие ткани.

После операции повреждённую руку временно иммобилизируют (обездвиживают), через 72 часа конечность подвергают постоянной иммобилизации.

Дренажные трубки удаляют через 2 суток после операции, если из них не выделяется гнойная или кровяная жидкость. В противном случае за больным наблюдают до тех пор, пока выделения не очистятся. Если из раны выделяется гной, то её вскрывают и очищают.

Если рана заживает хорошо, то через 14 дней снимают швы. Частично двигать повреждённой конечностью можно через 20-30 дней. Перед тем как снять повязку, проводят рентген, чтобы убедиться в том, что кость срослась.

Восстановление после перелома

Чтобы повреждённая рука быстрее восстановилась, необходимо постепенно вводить нагрузки. В противном случае вы рискуете повторно травмировать конечность.

Категорически запрещено перегружать повреждённую руку сразу после того, как врач снимет гипс. Носите сумки и портфели на здоровом плече, не вытягивайте руку и не делайте резких движений. Постепенно разрабатывайте и укрепляйте мускулатуру. Врачи рекомендуют ежедневно выполнять физические упражнения:

Не спеша поднимите конечность вверх, так же медленно опустите. Болезненные ощущения, которые могут возникнуть, связаны с контрактурой (ограничение подвижности сустава). Преодолевайте боль, аккуратно увеличивайте амплитуду движений;
Медленно отведите травмированную конечность от торса, в таком же темпе вернитесь в исходное положение. Во время движения старайтесь напрягать мускулы, чтобы укрепить их после перелома;
Чертите круги повреждённой рукой в области плечевого сустава, пытайтесь увеличить размах.

Через 6-8 недель после снятия гипсовой повязки можно начать тренировать руку с помощью нетяжёлых гантель (около 3 кг). Надевайте на плечо травмированной руки сумку или рюкзак. Укрепляйте мускулатуру с помощью плечевого эспандера, тренажёров «Лодочка» или «Бабочка», допустима небольшая нагрузка (около 5 кг).

Активные занятия спортом допустимы через полгода после снятия гипсовой повязки. Именно по истечении этого периода ключичная кость полностью срастается, а тонус мышц повышается. Занятия для восстановления после операции при переломе ключицы очень важны для реабилитации.

Осложнения и последствия

Перелом ключичной кости – это серьёзная травма, которая лечится в течение длительного времени. Если пациент соблюдает рекомендации врача, то кость срастается через 8 недель после перелома.

На период лечения необходимо исключить любые нагрузки на поврежденную конечность , особенно если речь идёт о переломе со смещением.

В некоторых случаях надплечье после сращения отломков немного укорачивается и меняет форму, так как длина ключичной кости не восстановилась.

В худшем случае повреждённая рука полностью обездвиживается. Это происходит из-за чрезмерной нагрузки конечности в период восстановления после перелома со смещением.